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四川大学华西医院肝脏外科王文涛教授团队:离体肝切除联合自体肝移植治疗终末期泡型肝包虫病中的技术创新及初步临床实践结果

四川大学华西医院肝脏外科王文涛教授团队于2018年7月在American Journal of Transplantation(影响因子7.163)发表文章“Novel techniques and preliminary results of ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis: A study of 31 cases ”,率先报道了将离体肝切除联合自体肝移植技术应用于治疗良性终末期疾病—晚期泡型肝包虫病的技术细节及早期临床实践结果(点击下方二维码即可阅读原文)。



离体肝切除联合自体肝移植技术(ex vivo liver resection and autotransplantation, ERAT)最早由德国外科医生Pichlmayr于1988年报道应用于切除一些常规肝切除术所无法触及的复杂肝脏恶性肿瘤[1],如侵犯下腔静脉和腔-肝汇合部的肝细胞癌或肝门胆管癌等。手术主要包括肝脏探查与离体、肝脏低温灌注及体外肝切除、余肝回植及管道重建三大步骤。 其主要目的是利用活体肝脏移植和体外劈离肝脏移植技术、体外冷保存和受体自身转流等技术规避复杂肝脏手术操作的出血风险以及因血管阻断而造成的肝脏缺血。早期该工作用于相对容易手术的晚期癌症治疗,但由于手术技术复杂和癌症疾病的病期情况,围术期死亡率和并发症发生率高,即使少数存活的患者也多死于癌症复发,故近年来ERAT已极少用于治疗肝脏恶性肿瘤。另一方面,ERAT牵涉到诸如血流动学稳态维持、复杂管道重建、器官冷保存等多项尖端外科技术,在世界范围内也仅有少数几家中心和少数医生团队有能力开展这样复杂的手术,故进入本世纪以来,ERAT开展不足百例,成为了肝脏外科一项难以攻克的巅峰技术。


泡型肝包虫病是由多房棘球蚴感染肝脏引起的一种致死性寄生虫性传染病,其病灶呈浸润性生长,不断长入周围正常组织,与肝脏恶性肿瘤生长方式类似,故而被称为“虫癌”[2],其中未经治疗的泡型包虫病人10年病死率高达94%。晚期泡型肝包虫病常因体积巨大,可侵犯肝脏血管、胆管等重要结构和周围邻近器官使得在体肝切除因术中凶险的大出血和无法重建严重被侵犯的肝脏重要结构而无法完成(图1)。而异体肝移植技术则存在着肝脏供体等待时间长、医疗费用高昂以及术后免疫抑制治疗带来的高复发率。 四川大学华西医院肝脏外科王文涛教授团队研究发现,许多晚期泡型肝包虫病病例虽然肝脏大半已被病灶破坏,但仍保有部分稍有正常结构肝脏组织,如果能充分利用患者剩余的正常肝组织,便可拯救更多没有机会接受肝切除和肝移植的病人。该团队创新性将晚期泡型肝包虫病和低度恶性肿瘤及其他肝脏良性占位性疾病作为ERAT的手术适应症,使ERAT技术焕发出新的活力。


图1 示巨大的晚期泡型肝包虫病病灶

A:术前CT影像;B:技术辅助三维重建模型;C:术中所见


然而顺利开展ERAT并非易事,该术式兼具肝移植与肝切除两方面的技术特征,更具有其特殊性:① 无肝期更长;② 血流动力学紊乱更严重;③ 肝脏冷缺血时间长;④ 管道重建更复杂;⑤ 常合并流出道狭窄。王文涛教授团队针对新的适应证,结合精准肝脏外科技术,创新攻关多项关键技术,如三维可视化重建辅助术前精准评估系统、低温肝脏灌注、体外精准肝脏劈离、受者原位静脉转流以及个体化复杂肝脏主要管道用其他材料修复、整形与重建技术[3],提高了ERAT的可操作性、安全性和有效性。


王文涛教授团队首次利用原位静脉转流技术,即暂时性地重建下腔静脉的同时行门静脉-下腔静脉转流,以维持无肝期体循环血流动力学稳定、防止胃肠道瘀血,这样有助于减轻手术对病人全身状况的打击,同时降低术后因消化道细菌移位引起的腹腔感染的可能性(图2A)。首次完全利用自体血管重建下腔静脉[4],利用患者自身的大隐静脉,通过复杂的血管整形后重建为新的下腔静脉(图2B);自体血管材料除用于重建下腔静脉之外,还可作为门静脉、肝静脉等其他重要血管结构的修补材料(图2C)。与人工血管相比,自体血管材料在生物相容性、应用灵活性等方面具有优势。ERAT技术最大的难点在于根据术中具体情况进行个体化的管道重建,该团队应用计算机辅助三维重建系统,对手术切除范围和管道重建方式进行精准评估,保障了手术安全开展,进一步提高了手术的可操作性。


图2 示ERAT术中采用的创新性外科技术

A:原位静脉转流维持血流动力学稳态(暂时性下腔静脉重建联合门-腔分流);B:自体血管材料重建下腔静脉;C:自体血管补片修补门静脉管壁缺损


一项荟萃分析表明,既往文献报道的ERAT术后总并发症发生率为58.1%,Clavien-dindo Ⅲ级以上并发症发生率为43.1%,围术期死亡率为19.5%。 在该论文中报道的31例病例系当时世界上最大宗的ERAT病例组,所有患者均成功接受肝脏自体移植,无术中死亡。 其中自体余肝的中位质量为636 g(360~1 300 g),中位手术时间为12.5 h(9.4~19.5 h),中位无肝期为309 min(180~460 min),术中出血量平均为1 800 mL(1 200~6 000 mL)。术后住院期间共有13例患者发生术后并发症,其中5例患者术后并发症为Clavien-dindo Ⅲ级或更高;围术期死亡率为6.25%,2例患者分别死于腹腔内出血和急性脑出血。29例患者的中位随访时间为14.0个月(3~42个月),未发现肝包虫病复发。


王文涛教授团队在ERAT技术上的实践,为复杂肝切除和肝移植开辟了新的发展思路。与异体肝移植相比,自体肝移植术无需等待肝脏供体,也无需术后免疫抑制治疗,治疗费用也更低廉,对于符合标准的病例,ERAT无疑在临床疗效和卫生经济学两方面都更具优势。该团队在对ERAT手术可操作性、肝功能和余肝脏体积的谨慎评估后,通过精细的操作技术和细致的术后管理,在ERAT治疗晚期肝泡型包虫病的临床实践中取得良好治疗效果,相关临床经验也为ERAT的技术推广以及规范形成打下了坚实基础。


参考文献


1  Pichlmayr R, Bretschneider H J, Kirchner E, et al. Ex situ operation on the liver. A new possibility in liver surgery. Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 1988, 373(2): 122-126.

2   Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta tropica, 2010, 114(1): 1-16.

3   Qiu Y, Yang X, Shen S, et al. Vascular infiltration-based surgical planning in treating end-stage hepatic alveolar echinococcosis with ex vivo liver resection and autotransplantation.  Surgery. 2019,165(5): 889-896.

4  Jianyong L , Jingcheng H , Wentao W,  et al. Ex Vivo liver resection followed by autotransplantation to a patient with advanced alveolar echinococcosis with a replacement of the retrohepatic inferior vena cava using autogenous vein grafting: a case report and literature review. Medicine, 2015, 94(7): e514.


专家点评


严律南教授:体外肝切除联合自体肝移植技术诞生于20世纪80年代,复杂的手术过程与较少的病例数使得有关自体肝移植手术适应证的相关讨论极为困难,目前已有的报道多为个案病例报道形式,缺乏大宗病例的研究。有关体外肝切除联合自体肝移植手术适应证以及技术规范仍然有待讨论。 四川大学华西医院王文涛教授团队创新性地将体外肝切除联合自体肝移植用于治疗晚期泡型肝包虫病,创新多项关键技术,取得了良好的临床实践结果。


该研究作为当时世界范围内最大宗的研究,具有极高的临床指导价值。自体肝移植术作为一种集合了多项复杂外科技术的巅峰技术,对外科团队的技术水平和统筹能力有着极高要求。该团队利用三维影像评估、原位静脉转流、个体化管道重建等先进外科技术,成功解决了血流动力学稳态、肝脏的体外精准切除以及自体余肝回植安全性等方面的技术难题,手术安全性和疗效的相关指标均达到世界领先水平,更为复杂肝脏外科技术的发展方向提出了新的思路。



严律南,男,1944年生,主任医师,教授,博士生导师,四川大学华西医院肝脏移植中心主任。曾任华西医院大普外科主任、中华医学会外科学分会常委、中华外科学分会肝移植学组副组长、中国抗癌协会肝癌专委会副主任委员、四川省外科专委会主任委员、四川器官移植学分会主任委员。现任中国医师协会器官移植分会副会长、中国医促会肝胆外科专委会主任委员。全国五一劳动奖章获得者。四川省学术及技术带头人。


专家点评


傅志仁教授:泡型肝包虫病虽然是良性疾病,但病变组织浸润性生长,生物学行为类似恶性,号称“虫癌”,具有致残率和致死率高、预后差的特点;晚期病变治疗极为棘手,往往需要行同种异体肝脏移植手术,经济负担、免疫抑制剂毒副作用以及供体短缺限制了手术的开展。四川大学华西医院王文涛教授团队在国际上较早探索开展体外肝切除联合自体肝移植治疗晚期泡型肝包虫病,在取得了较好的临床效果基础上,进一步丰富病例数并进行了系统性总结、分析,规范了该手术的适应证,为其他单位在确定病患治疗方案时,提供了有益参考;与此同时,作者团队毫不保留地分享了手术技术细节,使读者受益匪浅;更难能可贵的是,作者团队对治疗效果不佳的2例病例进行了详细剖析,能够有效避免其他术者重蹈覆辙。 总之,该文为体外肝切除联合自体肝移植治疗晚期泡型肝包虫病病例提供了理论和技术指导,具有重要的临床应用价值。



傅志仁,男,主任医师,教授,博士生导师,第二军医大学附属长征医院器官移植科主任,全军器官移植研究所副所长。是全军肝移植学术带头人。曾在美国芝加哥Rush医疗中心临床进修学习肝移植并获FELLOW证书。现兼任中华免疫学会移植免疫分会副主任委员;全军器官移植学术委员会常委、秘书长;中华医学会上海分会器官移植专科委员会候任主任委员;全国器官移植委员会委员;中华医学会器官移植学分会委员;《中华器官移植杂志》等十余家杂志编委等职。


作者投稿心得


离体肝切除联合自体肝移植是涉及多个过程的系统性、复杂治疗手段,而良性和低度恶性疾病是最合适的适应症。是器官移植,特别是活体器官移植和复杂肝脏外科手术技术,以及血管外科、内镜外科和现代精准影像外科的融合的多学科理论创新和实践。如何安全、有效的开展自体肝移植技术是本研究最大的难点,通过广泛应用先进影像学技术评估肝脏大小和重要结构侵犯的程度,创新静脉转流、分割肝脏和如何修复被严重侵犯的管道并行重建等技术,克服了传统肝脏手术的禁区,取得了良好的临床实践结果,也为复杂肝脏外科提供了新的发展思路。


通信作者



王文涛,四川大学华西医院肝脏外科、肝移植中心副主任,教授,博士研究生导师,四川省有突出贡献专家,四川省卫健委领军人才和学术技术带头人。担任中国医师协会包虫病外科医师专业委员会副主任委员、中华医学会外科分会手术学组委员、四川省抗癌协会肝癌专委会候任主任委员、四川省医学会器官移植专委会副主任委员,四川省医师协会包虫病专委会主任委员,担任首届主任委员多家医学院校和医院的客座教授。承担国家“十一五”、“十二五”重大专项子课题、国家自然基金面上项目、华西医院1·3·5工程等课题;获得省部级科技进步奖4项。累计发表相关学术论文100余篇,其中第一或通讯作者40余篇,3篇影响因子>5,单篇最高影响因子27.516。 担任2部肝移植专著(人民卫生出版社)的副主编工作。参与了国家卫健委的《原发性肝细胞癌诊疗规范》(2017版、2019版)等多项国内肝脏外科指南和规范的撰写。


团队简介

王文涛教授团队累计完成大量复杂肝癌、肝移植和肝包虫病手术,其中已成功开展国际上公认难度最高的晚期泡型肝包虫病的离体肝切除联合自体肝移植手术80例,在晚期泡型肝包虫病外科治疗方面积累了大量临床实践经验。完成了国内最小体重和最小年龄的患儿活体肝移植等手术。 每年多次到国内讲学和演示手术,是精准肝脏外科手术的推动和践行者。


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本文编辑:李缨来

本文排版:陈红梅 张洪雪

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