引用本文： 张馨予, 王文军, 吴尉桦, 欧三桃. 74 例慢性肾脏病合并结核患者临床特点分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(6): 577-581. doi: 10.7507/1671-6205.202009066 复制
WHO“2020 年全球结核病报告”显示中国结核新发患者数居全球第三（8.4%），是全球结核负担份额第二的国家（14%），仅次于印度[1]。我国《“十三五”全国结核病防治规划》介绍，每年新发结核病患者约 90 万例，且中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻，结核报告例数始终位居全国乙类传染病前列[2]。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种原因导致的肾脏结构和功能不可逆性改变，我国成年人群 CKD 的患病率为 1 0.8%[3]。CKD 患者是结核的易感人群，同时也是隐匿性结核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）发展为活动性结核的危险因素，其结核感染率是正常人的 6～30 倍[4-5]。CKD 患者随着肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的降低感染结核的风险也随之增加。本研究回顾分析了 74 例 CKD 合并结核感染患者的临床特点，旨在为临床筛查、诊断和治疗提供更多参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月西南医科大学附属医院呼吸科、肾内科、感染科等科室收治的 CKD 合并结核且随访至少半年的患者的临床资料。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会审核同意（审批号：KY2020020），并获得患者或授权家属的知情同意。
1.2 方法
CKD 的诊断根据 2012 年国际肾脏病组织颁布的《CKD 评估及管理临床实践指南》[6]；结核治疗转归的判断依据中国抗痨协会 2019 年制定的《耐药结核化学治疗》指南[7]；抗结核药物性肝损伤诊断根据《抗结核药物性肝损伤诊治指南（2019 年版）》[8]。收集、整理、分析 CKD 合并结核患者相关病历资料，包括一般资料、结核感染临床表现、肺部影像学表现、实验室检查结果、肺外结核部位、治疗方案等，且电话随访至少 6 个月，分析其转归和不良反应。治疗成功定义为治愈加完成治疗。
1.3 统计学方法
正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数表示，使用频率和比率总结分类变量。
2 结果
2.1 一般情况
2014 年 1 月至 2018 年 12 月 5 年期间本院共收治 CKD 患者 9965 例，其中肾移植患者 127 例。CKD 患者中，有 74 例感染活动性结核，其中 2 例为肾移植患者。CKD 患者结核发病率为 742.60/10 万，肾移植患者结核发病率为 1574.80/10 万。患者年龄 20～80 岁，平均年龄（52.1±15.5）岁；其中男 51 例（68.9%），女 23 例（31.1%）。初治 53 例，复治 21 例。CKD 合并结核感染居于前 4 位的区县分别为四川省泸县 15 例、叙永县 11 例、泸州市江阳区 9 例、古蔺县 9 例，其余区县 2～6 例不等。
2.1.1 CKD 分期与结核感染
按 CKD 分期，G5 期患者感染结核最多，为 49 例（66.2%）；G1 期、G2 期、G3 期、G4 期患者病例数分别为 4 例（5.4%）、3 例（4.1%）、10 例（13.5%）、8 例（10.8%）。使用免疫抑制剂（immunosuppress drug, ISD）者 18 例（24.32%），其中 G1 期、G2 期、G3 期患者 ISD 的使用率分别为 100%、100%、70%；G4 期、G5 期患者 ISD 的使用率分别为 25% 和 10.20%。
2.1.2 结核分型及肺外结核特点
CKD 患者结核感染常累及全身多个系统，包括呼吸系统、淋巴系统、泌尿系统、消化系统、骨骼系统、神经系统等。其中累及一个系统的病例数为 49 例（66.2%），累及两个系统的病例数为 20 例（27.0%），累及三个系统的病例数为 5 例（6.8%）。
CKD 合并结核以肺结核为主（58 例，78.4%），其中继发性肺结核 44 例，结核性胸膜炎 11 例 ，血行播散型肺结核 6 例，无原发性肺结核。
肺外结核 40 例（54.1%）（其中 20 例合并肺结核），感染部位以淋巴结结核居多（29 例），其次是泌尿系结核 9 例，腹腔、脊柱结核各 4 例，脑膜结核 3 例，未找到结核部位 3 例。3 例脑膜结核均合并急性血行播散性肺结核或急性粟粒性肺结核。
2.1.3 LTBI 情况
74 例患者中有 13 例（17.6%）可认为是由 LTBI 患者发展为活动性结核。13 例患者中有 4 例在既往平均 2 年前的胸部放射线检查中发现有陈旧性结核，有 9 例患者既往曾经是结核病患者，患病时间 4～22 年前不等，平均患病时间 12.2 年前，经抗结核治疗后未发现结核再活动直至此次诊断结核。
2.2 临床表现
消瘦 33 例（44.6%），发热 30 例（40.5%），乏力 25 例（33.8%），盗汗 12 例（16.2%），有 11 例（14.9%）感染结核后无任何明显症状。在 58 例肺结核患者中，咳嗽咳痰 41 例，咯血或痰中带血 11 例，胸痛 7 例，9 例无明显肺部结核症状。
2.3 胸部影像学特点
58 例肺结核患者中，上肺野感染 39 例，其次是胸膜 16 例，全肺均匀分布的有 9 例，中肺野 1 例，下肺野 9 例，且中、下肺野一般不单独出现，多数都合并上肺野感染。
CT 检查结果显示：最常见的是斑片影 17 例，其次是单个或者多个结节 15 例，空洞 11 例，粟粒样结节 6 例，实变影 2 例。
58 例肺结核患者中，36 例患者伴引流区淋巴结肿大，其中纵隔淋巴结肿大 33 例，肺门淋巴结肿大 11 例，腋窝淋巴结肿大 10 例；34 例伴随或单独存在中到大量的胸腔积液；19 例伴心包积液；24 例存在胸膜增厚。
2.4 实验室指标分析
40 例患者行痰抗酸杆菌涂片检查，阳性 8 例，阳性率 20%；13 例患者行浆膜腔积液离心后涂片检查，均为阴性；1 例患者活检肺组织抗酸染色呈阳性。有 9 例患者可触及浅表淋巴结肿大，最常见部位是颌下淋巴结和（或）颈部淋巴结肿大（7 例），有 5 例行淋巴结活检，结果均为阳性。
54 例患者行结核 γ 干扰素体外释放试验（tuberculosis interferon-gamma release assays，TB-IGRA）检测，32 例患者行结核分枝杆菌核酸检测（tuberculosis polymerase chain reaction，TB-PCR）检测、47 例患者行结核分枝杆菌蛋白芯片检测，阳性患者数分别为 43、6、29 例，敏感性分别为 79.64%、18.75%、61.79%。
2.5 治疗方案、转归及严重的不良反应
由于 CKD 患者肾功能受损，感染结核后一般选用肾脏损害相对较小的化疗方案。我院采用的化疗方案为 2HRtELfx/4HRt 短程化疗方案治疗：强化期：异烟肼（Isoniazid，H），0.3 g 每天 1 次，利福喷丁（Rifapentine，Rt）0.45 g 每周 2 次，乙胺丁醇（Ethambutol，E）0.75 g 每天 1 次，左氧氟沙星（Levofloxacin Hemihydrate，Lfx）0.4～0.6 g 每天 1 次，共 2 个月；维持期：异烟肼 0.3 g 每天 1 次，利福喷丁 0.45 g 每周 2 次，共 4 个月。
本组 CKD 患者抗结核治疗总体转归不佳。治愈 18 例（24.3%），完成治疗 33 例（44.6%），失败 14 例（18.3%），死亡 5 例（6.7%），失访 0 例（0%），不能评价 4 例（5.4%）。治疗成功 51 例，成功率 68.9%。
较严重且典型的抗结核药物不良反应 16 例（21.6%），包括药物性肝损伤 12 例，精神神经症状、球后视神经炎、外周神经炎、药物性皮疹各 1 例。进一步分析治疗失败的原因发现，11 例因较严重的不良反应导致治疗失败，占比 78.6%；有 3 例患者耐药，占比 21.4%；未发现细菌学检查未阴转或复阳的患者。
3 讨论
WHO“2020 全球结核病报告”[1]和我国《“十三五”全国结核病防治规划》[2]数据显示我国结核发病率约为 64.29/10 万，在本研究中 CKD 患者的结核总体发病率为 742.60/10 万，是全国平均水平的 11.55 倍，这与文献报道的 CKD 患者结核病发病率为普通人群的 10～37 倍相符[9-14]。
CKD 合并结核患者的临床症状常常不典型，“慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南”[15]和 Romanowski 等[16]均指出：CKD 患者感染结核后极少有典型症状，常与尿毒症本身的一些症状混合交叉，例如低热、乏力、体重下降等，易被误诊，延误治疗。海珊等[17]的研究也发现，CKD 合并结核患者临床表现不典型，影像学表现多为浸润性肺结核，结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）、抗酸染色涂片、结核杆菌培养的阳性率均不高。本研究也发现 CKD 患者感染结核后症状不明显，以消瘦、发热、乏力常见，甚至常有完全无症状者；以肺结核为主，肺外结核亦多见，特别是淋巴结结核；胸部典型影像学表现常见的是上肺野斑片影、结节影，多数都伴有纵隔淋巴结肿大和（或）胸腔积液和（或）胸膜增厚；结核杆菌抗酸染色涂片阳性率低，病理活检组织获取不易。因此，临床医生要提高对结核的警惕性，避免误诊、漏诊。
本研究及既往文献显示 CKD 患者是结核的易感人群，其原因一方面可能是因为部分原发性肾小球疾病、免疫性疾病、肾移植等患者常需要使用 ISD，抑制 T 细胞、B 细胞及巨噬细胞的增殖和功能，自身抗体免疫应答降低甚至失效，使得 CKD 患者感染结核的风险大大增加。肾移植受体因为使用 ISD 结核病患病风险是常人的 37 倍[10-14]，且结核病多来自于 LTBI 的重激活[18]。本次研究中肾移植患者结核发病率为 1 574.80/10万，是平均水平的 24.5 倍，也印证了这点。另一方面，CKD 的进展伴随着氧化应激、炎症、25-羟基维生素 D 缺乏以及营养不良，并且还伴有 B 细胞、T 细胞、中性粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞的功能异常[19]，这种免疫功能的低下开始于 CKD G3 期[16]，并且随着肾功能的退化和体内毒素的堆积逐渐加重，细胞免疫受损状态持续加重，使患者容易罹患感染性并发症[20]。在本次研究中，CKD G5 期患者感染结核的病例数最多且明显高于其他分期，说明随着肾脏功能逐渐丧失，患者免疫力逐渐降低，结核感染风险逐渐增加。
由于 CKD 合并结核病患者临床表现隐匿而难以发现，给诊断造成了一定的困难。IGRA 和 TST 是目前应用较多的筛查手段。IGRA 是应用结核杆菌特异性抗原（ESAT-6 或 CFP-10）刺激结核患者 T 淋巴细胞，使其释放 γ 干扰素[21]，具有更高的特异性，其结果阳性则基本可以诊断结核感染而非卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染，但是并不能鉴别是 LTBI 还是活动性结核感染[22]。有研究显示 IGRA 对 CKD 患者结核感染的诊断价值较普通患者低[23]， TB-IGRA 诊断结核病的敏感度为 89.2%[24]，明显高于本次研究 79.64% 的敏感性。结核 DNA 检测目前常用的是荧光探针法，操作简单，快速、便捷，还可同时检测利福平耐药，是 WHO 推荐的作为诊断耐多药结核和艾滋病毒感染结核的首要诊断方法，有研究显示 TB-PCR 敏感性为 38.54% 和 31.6%[25-26]，而本次研究中 TB-PCR 敏感性仅为 18.75%。结核分枝杆菌蛋白芯片检测患者血清中结核菌蛋白 16 kDa、38 kDa 和脂阿拉伯甘露聚糖抗体的含量，其阳性率与结核病程长短有关系，病程越长，结核杆菌抗体阳性检出率相对较高[27]，有报道称其敏感性为 80.9%[28]，而本次研究显示敏感性为 61.79%。在本研究 IGRA、TB-PCR 和结核分枝杆菌蛋白芯片检测的敏感性均较既往研究明显偏低，对 CKD 合并结核患者的诊断价值较普通结核患者低，这同样可能与 CKD 患者免疫系统受损有关，当然这还有待更多的研究证实。
本研究中较典型的不良反应以药物性肝损伤为主，有 12 例患者，发生率为 16.2%，明显高于平均水平（10.6%[8]）；球后视神经炎的发生率也高于普通结核患者（1.35% 比 0.28%[29]）。CKD 合并结核患者抗结核治疗成功率为 68.92%，明显低于全国平均治疗成功率（85%）[2]；其中较严重的不良反应是导致治疗失败的主要原因（78.57%）。抗结核药物多经肝、肾代谢清除，CKD 合并结核患者多数为 G5 期患者，其肾功能严重下降或已经透析，药物清除能力严重下降或衰竭，透析不充分，导致药物蓄积，且多数患者存在肾性贫血、低蛋白血症等营养不良，使得这些患者抗结核治疗时容易发生较为严重的不良反应，包括药物性肝损害、周围神经炎、神经精神症状、球后视神经炎等。患者常常由于不能坚持长时间用药而中止治疗，无法完成疗程；或者用药不规律，断断续续用药；或者不得不修改方案中 2 个或 2 个以上药物，最终导致治疗失败率增加，成功率减少。
综上所述，CKD 患者结核发病率高，临床表现不典型，其中以肺结核为主，肺外结核多见且以淋巴结结核为主；TB-IGRA、TB-PCR、结核分枝杆菌蛋白芯片检测的敏感性较普通患者低；CKD 患者结核治疗成功率低，不良反应率高，是治疗失败的主要原因。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
WHO“2020 年全球结核病报告”显示中国结核新发患者数居全球第三（8.4%），是全球结核负担份额第二的国家（14%），仅次于印度[1]。我国《“十三五”全国结核病防治规划》介绍，每年新发结核病患者约 90 万例，且中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻，结核报告例数始终位居全国乙类传染病前列[2]。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种原因导致的肾脏结构和功能不可逆性改变，我国成年人群 CKD 的患病率为 1 0.8%[3]。CKD 患者是结核的易感人群，同时也是隐匿性结核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）发展为活动性结核的危险因素，其结核感染率是正常人的 6～30 倍[4-5]。CKD 患者随着肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的降低感染结核的风险也随之增加。本研究回顾分析了 74 例 CKD 合并结核感染患者的临床特点，旨在为临床筛查、诊断和治疗提供更多参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2014 年 1 月至 2018 年 12 月西南医科大学附属医院呼吸科、肾内科、感染科等科室收治的 CKD 合并结核且随访至少半年的患者的临床资料。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会审核同意（审批号：KY2020020），并获得患者或授权家属的知情同意。
1.2 方法
CKD 的诊断根据 2012 年国际肾脏病组织颁布的《CKD 评估及管理临床实践指南》[6]；结核治疗转归的判断依据中国抗痨协会 2019 年制定的《耐药结核化学治疗》指南[7]；抗结核药物性肝损伤诊断根据《抗结核药物性肝损伤诊治指南（2019 年版）》[8]。收集、整理、分析 CKD 合并结核患者相关病历资料，包括一般资料、结核感染临床表现、肺部影像学表现、实验室检查结果、肺外结核部位、治疗方案等，且电话随访至少 6 个月，分析其转归和不良反应。治疗成功定义为治愈加完成治疗。
1.3 统计学方法
正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数表示，使用频率和比率总结分类变量。
2 结果
2.1 一般情况
2014 年 1 月至 2018 年 12 月 5 年期间本院共收治 CKD 患者 9965 例，其中肾移植患者 127 例。CKD 患者中，有 74 例感染活动性结核，其中 2 例为肾移植患者。CKD 患者结核发病率为 742.60/10 万，肾移植患者结核发病率为 1574.80/10 万。患者年龄 20～80 岁，平均年龄（52.1±15.5）岁；其中男 51 例（68.9%），女 23 例（31.1%）。初治 53 例，复治 21 例。CKD 合并结核感染居于前 4 位的区县分别为四川省泸县 15 例、叙永县 11 例、泸州市江阳区 9 例、古蔺县 9 例，其余区县 2～6 例不等。
2.1.1 CKD 分期与结核感染
按 CKD 分期，G5 期患者感染结核最多，为 49 例（66.2%）；G1 期、G2 期、G3 期、G4 期患者病例数分别为 4 例（5.4%）、3 例（4.1%）、10 例（13.5%）、8 例（10.8%）。使用免疫抑制剂（immunosuppress drug, ISD）者 18 例（24.32%），其中 G1 期、G2 期、G3 期患者 ISD 的使用率分别为 100%、100%、70%；G4 期、G5 期患者 ISD 的使用率分别为 25% 和 10.20%。
2.1.2 结核分型及肺外结核特点
CKD 患者结核感染常累及全身多个系统，包括呼吸系统、淋巴系统、泌尿系统、消化系统、骨骼系统、神经系统等。其中累及一个系统的病例数为 49 例（66.2%），累及两个系统的病例数为 20 例（27.0%），累及三个系统的病例数为 5 例（6.8%）。
CKD 合并结核以肺结核为主（58 例，78.4%），其中继发性肺结核 44 例，结核性胸膜炎 11 例 ，血行播散型肺结核 6 例，无原发性肺结核。
肺外结核 40 例（54.1%）（其中 20 例合并肺结核），感染部位以淋巴结结核居多（29 例），其次是泌尿系结核 9 例，腹腔、脊柱结核各 4 例，脑膜结核 3 例，未找到结核部位 3 例。3 例脑膜结核均合并急性血行播散性肺结核或急性粟粒性肺结核。
2.1.3 LTBI 情况
74 例患者中有 13 例（17.6%）可认为是由 LTBI 患者发展为活动性结核。13 例患者中有 4 例在既往平均 2 年前的胸部放射线检查中发现有陈旧性结核，有 9 例患者既往曾经是结核病患者，患病时间 4～22 年前不等，平均患病时间 12.2 年前，经抗结核治疗后未发现结核再活动直至此次诊断结核。
2.2 临床表现
消瘦 33 例（44.6%），发热 30 例（40.5%），乏力 25 例（33.8%），盗汗 12 例（16.2%），有 11 例（14.9%）感染结核后无任何明显症状。在 58 例肺结核患者中，咳嗽咳痰 41 例，咯血或痰中带血 11 例，胸痛 7 例，9 例无明显肺部结核症状。
2.3 胸部影像学特点
58 例肺结核患者中，上肺野感染 39 例，其次是胸膜 16 例，全肺均匀分布的有 9 例，中肺野 1 例，下肺野 9 例，且中、下肺野一般不单独出现，多数都合并上肺野感染。
CT 检查结果显示：最常见的是斑片影 17 例，其次是单个或者多个结节 15 例，空洞 11 例，粟粒样结节 6 例，实变影 2 例。
58 例肺结核患者中，36 例患者伴引流区淋巴结肿大，其中纵隔淋巴结肿大 33 例，肺门淋巴结肿大 11 例，腋窝淋巴结肿大 10 例；34 例伴随或单独存在中到大量的胸腔积液；19 例伴心包积液；24 例存在胸膜增厚。
2.4 实验室指标分析
40 例患者行痰抗酸杆菌涂片检查，阳性 8 例，阳性率 20%；13 例患者行浆膜腔积液离心后涂片检查，均为阴性；1 例患者活检肺组织抗酸染色呈阳性。有 9 例患者可触及浅表淋巴结肿大，最常见部位是颌下淋巴结和（或）颈部淋巴结肿大（7 例），有 5 例行淋巴结活检，结果均为阳性。
54 例患者行结核 γ 干扰素体外释放试验（tuberculosis interferon-gamma release assays，TB-IGRA）检测，32 例患者行结核分枝杆菌核酸检测（tuberculosis polymerase chain reaction，TB-PCR）检测、47 例患者行结核分枝杆菌蛋白芯片检测，阳性患者数分别为 43、6、29 例，敏感性分别为 79.64%、18.75%、61.79%。
2.5 治疗方案、转归及严重的不良反应
由于 CKD 患者肾功能受损，感染结核后一般选用肾脏损害相对较小的化疗方案。我院采用的化疗方案为 2HRtELfx/4HRt 短程化疗方案治疗：强化期：异烟肼（Isoniazid，H），0.3 g 每天 1 次，利福喷丁（Rifapentine，Rt）0.45 g 每周 2 次，乙胺丁醇（Ethambutol，E）0.75 g 每天 1 次，左氧氟沙星（Levofloxacin Hemihydrate，Lfx）0.4～0.6 g 每天 1 次，共 2 个月；维持期：异烟肼 0.3 g 每天 1 次，利福喷丁 0.45 g 每周 2 次，共 4 个月。
本组 CKD 患者抗结核治疗总体转归不佳。治愈 18 例（24.3%），完成治疗 33 例（44.6%），失败 14 例（18.3%），死亡 5 例（6.7%），失访 0 例（0%），不能评价 4 例（5.4%）。治疗成功 51 例，成功率 68.9%。
较严重且典型的抗结核药物不良反应 16 例（21.6%），包括药物性肝损伤 12 例，精神神经症状、球后视神经炎、外周神经炎、药物性皮疹各 1 例。进一步分析治疗失败的原因发现，11 例因较严重的不良反应导致治疗失败，占比 78.6%；有 3 例患者耐药，占比 21.4%；未发现细菌学检查未阴转或复阳的患者。
3 讨论
WHO“2020 全球结核病报告”[1]和我国《“十三五”全国结核病防治规划》[2]数据显示我国结核发病率约为 64.29/10 万，在本研究中 CKD 患者的结核总体发病率为 742.60/10 万，是全国平均水平的 11.55 倍，这与文献报道的 CKD 患者结核病发病率为普通人群的 10～37 倍相符[9-14]。
CKD 合并结核患者的临床症状常常不典型，“慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南”[15]和 Romanowski 等[16]均指出：CKD 患者感染结核后极少有典型症状，常与尿毒症本身的一些症状混合交叉，例如低热、乏力、体重下降等，易被误诊，延误治疗。海珊等[17]的研究也发现，CKD 合并结核患者临床表现不典型，影像学表现多为浸润性肺结核，结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）、抗酸染色涂片、结核杆菌培养的阳性率均不高。本研究也发现 CKD 患者感染结核后症状不明显，以消瘦、发热、乏力常见，甚至常有完全无症状者；以肺结核为主，肺外结核亦多见，特别是淋巴结结核；胸部典型影像学表现常见的是上肺野斑片影、结节影，多数都伴有纵隔淋巴结肿大和（或）胸腔积液和（或）胸膜增厚；结核杆菌抗酸染色涂片阳性率低，病理活检组织获取不易。因此，临床医生要提高对结核的警惕性，避免误诊、漏诊。
本研究及既往文献显示 CKD 患者是结核的易感人群，其原因一方面可能是因为部分原发性肾小球疾病、免疫性疾病、肾移植等患者常需要使用 ISD，抑制 T 细胞、B 细胞及巨噬细胞的增殖和功能，自身抗体免疫应答降低甚至失效，使得 CKD 患者感染结核的风险大大增加。肾移植受体因为使用 ISD 结核病患病风险是常人的 37 倍[10-14]，且结核病多来自于 LTBI 的重激活[18]。本次研究中肾移植患者结核发病率为 1 574.80/10万，是平均水平的 24.5 倍，也印证了这点。另一方面，CKD 的进展伴随着氧化应激、炎症、25-羟基维生素 D 缺乏以及营养不良，并且还伴有 B 细胞、T 细胞、中性粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞的功能异常[19]，这种免疫功能的低下开始于 CKD G3 期[16]，并且随着肾功能的退化和体内毒素的堆积逐渐加重，细胞免疫受损状态持续加重，使患者容易罹患感染性并发症[20]。在本次研究中，CKD G5 期患者感染结核的病例数最多且明显高于其他分期，说明随着肾脏功能逐渐丧失，患者免疫力逐渐降低，结核感染风险逐渐增加。
由于 CKD 合并结核病患者临床表现隐匿而难以发现，给诊断造成了一定的困难。IGRA 和 TST 是目前应用较多的筛查手段。IGRA 是应用结核杆菌特异性抗原（ESAT-6 或 CFP-10）刺激结核患者 T 淋巴细胞，使其释放 γ 干扰素[21]，具有更高的特异性，其结果阳性则基本可以诊断结核感染而非卡介苗接种或非结核分枝杆菌感染，但是并不能鉴别是 LTBI 还是活动性结核感染[22]。有研究显示 IGRA 对 CKD 患者结核感染的诊断价值较普通患者低[23]， TB-IGRA 诊断结核病的敏感度为 89.2%[24]，明显高于本次研究 79.64% 的敏感性。结核 DNA 检测目前常用的是荧光探针法，操作简单，快速、便捷，还可同时检测利福平耐药，是 WHO 推荐的作为诊断耐多药结核和艾滋病毒感染结核的首要诊断方法，有研究显示 TB-PCR 敏感性为 38.54% 和 31.6%[25-26]，而本次研究中 TB-PCR 敏感性仅为 18.75%。结核分枝杆菌蛋白芯片检测患者血清中结核菌蛋白 16 kDa、38 kDa 和脂阿拉伯甘露聚糖抗体的含量，其阳性率与结核病程长短有关系，病程越长，结核杆菌抗体阳性检出率相对较高[27]，有报道称其敏感性为 80.9%[28]，而本次研究显示敏感性为 61.79%。在本研究 IGRA、TB-PCR 和结核分枝杆菌蛋白芯片检测的敏感性均较既往研究明显偏低，对 CKD 合并结核患者的诊断价值较普通结核患者低，这同样可能与 CKD 患者免疫系统受损有关，当然这还有待更多的研究证实。
本研究中较典型的不良反应以药物性肝损伤为主，有 12 例患者，发生率为 16.2%，明显高于平均水平（10.6%[8]）；球后视神经炎的发生率也高于普通结核患者（1.35% 比 0.28%[29]）。CKD 合并结核患者抗结核治疗成功率为 68.92%，明显低于全国平均治疗成功率（85%）[2]；其中较严重的不良反应是导致治疗失败的主要原因（78.57%）。抗结核药物多经肝、肾代谢清除，CKD 合并结核患者多数为 G5 期患者，其肾功能严重下降或已经透析，药物清除能力严重下降或衰竭，透析不充分，导致药物蓄积，且多数患者存在肾性贫血、低蛋白血症等营养不良，使得这些患者抗结核治疗时容易发生较为严重的不良反应，包括药物性肝损害、周围神经炎、神经精神症状、球后视神经炎等。患者常常由于不能坚持长时间用药而中止治疗，无法完成疗程；或者用药不规律，断断续续用药；或者不得不修改方案中 2 个或 2 个以上药物，最终导致治疗失败率增加，成功率减少。
综上所述，CKD 患者结核发病率高，临床表现不典型，其中以肺结核为主，肺外结核多见且以淋巴结结核为主；TB-IGRA、TB-PCR、结核分枝杆菌蛋白芯片检测的敏感性较普通患者低；CKD 患者结核治疗成功率低，不良反应率高，是治疗失败的主要原因。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。