新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎）疫情自 2019 年 12 月以来已经蔓延至全国及部分境外地区，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。大咯血是呼吸系统急危重症，若不及时救治死亡风险极高。大咯血多由肺结核、支气管扩张、肺癌等肺部疾病引起，若并发 COVID-19，死亡率会大大增加。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密闭的环境长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的风险，医务人员在大咯血合并确诊或疑似新冠肺炎救治过程中暴露风险极高，临床救治面临严峻的挑战，很多医疗机构因缺乏 COVID-19 疫情期间大咯血的救治经验而无法收治这类患者，患者因无法得到及时有效的救治生命安全受到威胁。为做好 COVID-19 疫情防控期间大咯血患者的救治，降低医护人员的暴露风险，中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入工作组、中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会、中国西部呼吸介入联盟组织国内专家制订本共识。
大咯血患者的救治可能涉及急诊科、重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）、放射诊断科、数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）室、气管镜室、手术室等多个场所，主要治疗措施包括药物、气道介入、血管介入、外科手术等治疗方式[1]。各部门和诊疗单元应建立 COVID-19 疫情防控期间大咯血救治的相关场所、设备设施、团队、技术、工作制度、流程及培训，备有充足的消毒和防护用品，医务人员开展救治工作需严格执行相关标准[2-5]及本医疗机构的相关诊疗制度，加强对飞沫传播、接触传播、血流传播风险的防范措施。本文结合上述内容对疫情期间大咯血救治的场所、设备设施人员准备、技术应用、流程及注意事项建议如下：
1 接诊患者
1.1 患者分类
疫情期间，急诊科或分诊处医务人员根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]的诊断标准对大咯血的患者是否合并新型冠状病毒感染进行初步判断，将其分为普通患者（无新冠肺炎接触史、无相关症状及影像学表现）、疑似患者和确诊患者来分类进行处理。
1.2 防护要求
对于普通患者，接诊医务人员按二级防护要求：穿戴一次性工作帽、医用 N95 防护口罩、护目镜或防护面罩/防护面屏、防护服或隔离衣、一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生。对于疑似或确诊患者，接诊医务人员按三级防护要求：穿戴一次性工作帽、戴医用 N95 防护口罩、护目镜、防护面罩/防护面屏（有条件者建议全面型呼吸防护器或正压式头套）、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。无法排除 COVID-19 的发热患者以及确诊患者的密切接触者均按疑似患者处理。患者家属需佩戴口罩。
1.3 初诊救治
医务人员在急诊科或抢救室接诊大咯血患者后，立即按大咯血救治流程处理[1, 7-8]；普通患者按大咯血常规收治流程及时收治；若为确诊或疑似 COVID-19 患者，收入有隔离条件的 ICU，由医护人员陪同转运，经专用通道及专用电梯至隔离 ICU 病房。如需转院治疗，需使用负压型救护车转运，做好运送人员的个人防护和车辆消毒[9。患者离开后按《医疗机构消毒技术规范》[10]对其接触环境进行清洁与消毒。
1.4 特殊处理
如患者就诊时已出现危及生命的大咯血，需紧急气管插管、气道介入、血管介入或外科手术治疗，应开通绿色通道，按照收治确诊患者的要求积极处理，医务人员按三级防护要求。
2 ICU
由于大咯血属于呼吸专科危急重症，建议 COVID-19 疫情期间这类患者收入呼吸重症加强治疗病房（respiratory intensive care unit，RICU）进行救治。因此 RICU 要做好应对措施，设置单间隔离 ICU（最好是负压隔离病房），配备符合要求、数量合适的消毒和防护用品（包括一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、防护面屏或防护面罩、隔离衣、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套等）。
大咯血患者的气道处于开放状态，患者随时可能用力咳嗽、咯血，随时可能需要气管插管急救，存在气道分泌物、血液喷溅的双重风险，因此要求采取二级及以上级别的防护。
2.1 普通患者
在疫情重点防控阶段，建议在独立房间进行救治，医务人员应按照二级防护要求做好防护，不得在未防护状态下进行救治。其它处理按照常规大咯血救治流程。
2.2 疑似或确诊患者
在通风良好的单间隔离病房进行救治（最好是负压隔离病房），隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，医务人员按照三级防护要求严格执行。进出隔离病房，应当遵循《医院隔离技术规范》及《医务人员穿脱防护用品的流程》有关要求，正确穿脱防护用品。每次接触患者前后严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。用于患者的医疗器械、器具及护理用品应当专人专用，并按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化[2, 11，并根据传染病的要求及时消毒房间和设备。
2.3 入院诊治
患者入院后，积极给予药物对症止血，积极治疗原发病，同时完善相关检查，疑似患者按相关规定尽快完善呼吸道标本、大便或肛拭子、血液 SARS-CoV-2 核酸检测，如排除 COVID-19，可按常规大咯血救治流程处理。确诊患者在常规止血治疗的基础上，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》进行治疗。
2.4 建立人工气道及机械通气
部分患者由于大咯血窒息或 COVID-19 继发严重 ARDS 需进行气管插管并有创机械通气，气管插管建议由有经验的呼吸科医生或麻醉医生或高年资 ICU 医生完成，插管前充分评估后做好镇静镇痛，并给予静脉止血药物，最大限度减少术中呛咳和持续咯血。插管要迅速，建议在支气管镜或可视喉镜引导下进行，插管成功后迅速连接呼吸机并充盈气囊密闭通气，尽量减少气道开放和插管人员暴露时间。要积极吸引或经冷冻技术及时清除气道中血凝块以防窒息。气管插管时，医务人员必须同时佩戴护目镜和防护面罩/防护面屏/正压头套，尤其要警惕气管插管时患者呛咳气道分泌物或飞沫及咯血飞溅的污染，插管成功后要避免再次近距离接触患者气道。开始机械通气时先连接好管道再启动呼吸机通气，使用密闭式吸痰器以降低医务人员感染风险，机械通气治疗方案参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》。鉴于患者咯血具有不确定性，突发大咯血污染风险及患者死亡风险大，建议对咯血合并新冠肺炎患者放宽指征，更积极更早气管插管机械通气，并镇静镇痛及肌松管理。
2.5 严格探视制度
普通大咯血患者参照本医疗机构 ICU 探视制度执行；确诊和疑似患者建议取消探视。
3 外出检查或治疗
通常情况下大咯血患者需严格卧床休息，但部分患者可能需外出完善急诊胸部 CT 或咯血责任血管如支气管动脉/肺动脉 CTA 检查以便于评估病情及制定责任血管栓塞等救治方案，还有部分患者需从 ICU 转运至 DSA 室或手术室接受相应治疗。患者在外出途中或在 DSA 室接受血管介入治疗过程中随时可能发生大咯血危及生命，若为确诊或疑似患者，外出途中或手术中咯血还存在传播 SARS-CoV-2 的风险。因此，强烈建议患者外出之前，经支气管镜对出血气道进行封堵（建议采用心脏室间隔缺损封堵器在出血叶段支气管封堵，避免在体外留置导管的球囊封堵，以减少气道开放传染风险），以保证转运和手术过程的安全性，同时降低病毒传播的风险。
患者外出转运过程中医护人员按要求做好相应防护并全程陪同，经专用通道及专用电梯转运。完成转运后，所有通道需要严格消毒。
4 气道介入治疗
在疫情流行期间，应严格掌握气道介入治疗大咯血的适应证，如非抢救性或病情急需，不建议采用，病情相对稳定者尽量使用药物治疗。若必需操作时，严格按照医院感染防控要求和《2019 新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引（试行）》进行[12]。对于普通大咯血患者，参与气道介入治疗的医务人员按二级防护要求；对于确诊或疑似 COVID-19 的患者，医务人员按三级防护要求。
在支气管镜引导下使用球囊封堵出血气道过程中及置入球囊后因导管留置体外，气道持续处于开放状态，医护人员职业暴露的风险更高，因此在疫情流行期间，建议使用心脏室间隔缺损封堵器取代球囊对出血气道进行封堵，使用心脏室间隔缺损封堵器封堵后气道不与外界直接相通，可有效克服气道持续开放的缺点，同时取出也比较容易，而且与球囊相比更不易移位，也不存在球囊易泄气或漏液致封堵失效的缺点。建议在保障通气的前提下镇静镇痛，避免患者剧烈咳嗽导致封堵失败。为了避免气道持续开放，尽量避免在硬质支气管镜下操作。
治疗结束后内镜、设备、房间的消毒及医疗废物的处理按照《2019 新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引（试行）》执行。
5 血管介入治疗
在疫情流行期间，应严格掌握血管介入治疗大咯血的适应证，如非抢救性或病情急需，不建议采用，通过药物治疗可控制的咯血尽量采用药物治疗。若必需进行血管介入操作时，有条件尽量在专用负压 DSA 手术室操作，严格按照负压手术室相关流程，保证负压防护有效性；如无负压 DSA 手术室条件，在开放性 DSA 室操作时，按照《医院空气净化管理规范》，加强环境的通风和消毒，禁止使用中央空调。
对于普通大咯血患者，参与血管介入治疗的医务人员按二级防护执行；对于确诊或疑似 COVID-19 的大咯血患者，由于这类患者咯出的血液中可能存在 SARS-CoV-2，手术操作者在术中可能会与患者血液有密切接触，感染风险极高，建议在三级防护的基础上，戴双重甚至三重一次性乳胶手套、戴全面型呼吸防护器或正压式头套、穿防水靴套。严格限制参与操作的人员数，所有有血液喷溅的地方要严格按照《医疗机构消毒技术规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[13]的有关规定进行处置。
在 DSA 室行导致咯血的责任血管栓塞止血过程中，患者随时有发生咯血导致环境污染、医务人员感染风险，并可能因止血而使手术时间延长。建议先行支气管镜下心脏室间隔缺损封堵器封堵出血叶段支气管后暂时终止咯血后再到 DSA 室行咯血责任动脉血管栓塞术止血, 待责任血管栓塞咯血终止后再择机取出封堵器。若无心脏室间隔缺损封堵器封堵止血技术和条件，也可行气管插管密闭机械通气，然后在导丝引导下临时性经鼻经气管导管旁声门进入放置取石球囊封堵出血支气管止血。球囊放置成功后立即充盈气管导管气囊，并用胶布封堵取石球囊导管的导丝通道及造影剂通道，以阻断远端气道与外界相通，减少传染风险。用胶布将取石球囊导管在体外固定以避免球囊和导管移位，要定时用注射针筒检查封堵球囊是否发生泄气或漏液以免封堵失败。呼吸机通气转运患者到 DSA 室行咯血责任血管栓塞止血。呼吸机排气口加装延长管浸于消毒液中，以尽量减少患者咯血喷溅及呼吸机使用带来的病毒播撒风险，把患者在院内转运及手术中传播病毒的风险降至最低。待咯血终止后尽快取出球囊以免气道开放导致传染风险加大。
治疗结束后设备、房间的消毒及医疗废物的处理严格按照《医疗机构消毒技术规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。
6 外科手术治疗
在疫情流行期间，应严格掌握外科手术治疗大咯血的适应证，如非抢救需要，原则上不建议进行外科手术。对于肺部病灶比较局限的单侧出血，经药物治疗、气道介入治疗、血管介入治疗等各种方法仍不能控制出血且患者有生命危险时，才考虑进行外科手术。确诊或疑似患者，必须实施急诊外科手术时，需呼吸与危重症医学科、胸外科、麻醉科、手术室、感染科、医务处、护理部等共同参与决策手术方案。
手术应在指定专用隔离手术室进行，有条件者最好在负压手术室进行。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。尽量减少参与手术人员，手术人员按三级防护执行，内穿一次性防护服，外穿无菌手术衣。进手术室之前，建议麻醉科对患者先行双腔气管插管，可以有效的密闭患侧支气管，或在支气管镜引导下使用心脏室间隔缺损封堵器对出血气道进行封堵，降低再次大咯血和血液、气道分泌物喷溅的风险，保证转运过程的安全性，同时降低病毒传播的风险。
术中注意操作，避免锐器伤及患者，避免血液、体液污染。医务人员的防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。每位患者用后的医疗器械、器具应当按照要求进行清洁与消毒。术中、术后管理严格按照《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》执行，同时可参考《新型冠状病毒防控期间耳鼻咽喉头颈外科急症手术诊疗建议》[14]。
7 设立定点收治医疗机构
由于大咯血患者病情危重、救治难度大、死亡风险高，承担救治的医疗机构需具备较高水平的硬件平台、人才队伍和技术能力，因此建议在 COVID-19 疫情防控期间，设置定点医疗机构收治大咯血合并 COVID-19 的患者，以提高这类患者的救治成功率，降低院感风险。定点医院需配备有隔离条件的 ICU、气管镜室、DSA 室、手术室等硬件平台，有具备气道介入、血管介入、外科手术、院感控制等技术能力的人才队伍，有完整的大咯血合并 COVID-19 救治应急预案、救治流程和培训方案，并备有充足的消毒和防护用品。所有参与确诊或疑似 COVID-19 患者救治的医务人员在医疗救治结束后需进行医学观察 14 天。
综上所述，在目前 COVID-19 疫情防控期间，救治大咯血患者具有很高的挑战性，特别是救治合并确诊或疑似 COVID-19 的大咯血患者。对于生命体征相对稳定的大咯血患者应以药物及一般治疗为主，严格按照流程在接诊患者、ICU 治疗、外出检查及治疗等各个环节加强感染控制，严格掌握气道介入、血管介入和外科手术治疗的适应证，对于药物治疗效果不佳且病情急需者才考虑介入或手术治疗。对于可能迅速危及生命的大咯血患者，医疗机构需开通绿色通道，这类病例均需按照合并确诊 COVID-19 的方案积极处理。疫情期间设立定点收治医疗机构有助于提高大咯血患者的救治成功率和控制新型冠状病毒传播。随着对新型冠状病毒认识的不断深入，诊疗方案的不断更新，本共识还将进一步更新和完善。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
执笔成员名单：郭述良、江瑾玥、李一诗、刘煜亮，罗凤鸣，李强，李亮
参加讨论专家名单（按姓氏拼音排序）：
敖 知（重庆医科大学附属第一医院）；
蔡青山（杭州市红十字会医院）；
丁卫民（首都医科大学附属北京胸科医院）；
郭述良（重庆医科大学附属第一医院）；
洪 城（广州医科大学附属第一医院）；
胡智敏（武汉市肺科医院）；
江瑾玥（重庆医科大学附属第一医院）；
李承红（江汉大学附属医院）；
李 剑（深圳市第三人民医院）；
李 亮（首都医科大学附属北京胸科医院）；
李 强（同济大学上海东方医院）；
李王平（空军军医大学第二附属医院）；
李一诗（重庆医科大学附属第一医院）；
吕莉萍（安徽省胸科医院）；
刘煜亮（重庆医科大学附属第一医院）；
罗凤鸣（四川大学华西医院）；
罗 壮（昆明医科大学第一附属医院）；
孙海林（内蒙古鄂尔多斯市第二人民医院）；
孙 鹏（吉林省结核病医院）；
陶新曹（中日友好医院）；
王洪武（应急总医院）；
王建伟（太原市第四人民医院）；
王晓平（山东省胸科医院）；
吴金星（重庆医科大学附属第一医院）；
肖阳宝（湖南省胸科医院）；
杨俊勇（新疆胸科医院）；
叶涛生（深圳市第三人民医院）；
叶贤伟（贵州省人民医院）；
叶志坚（苏州市第五人民医院）；
周红梅（广东医科大学附属中山医院）；
曾 旋（深圳市第三人民医院）
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎）疫情自 2019 年 12 月以来已经蔓延至全国及部分境外地区，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。大咯血是呼吸系统急危重症，若不及时救治死亡风险极高。大咯血多由肺结核、支气管扩张、肺癌等肺部疾病引起，若并发 COVID-19，死亡率会大大增加。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密闭的环境长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的风险，医务人员在大咯血合并确诊或疑似新冠肺炎救治过程中暴露风险极高，临床救治面临严峻的挑战，很多医疗机构因缺乏 COVID-19 疫情期间大咯血的救治经验而无法收治这类患者，患者因无法得到及时有效的救治生命安全受到威胁。为做好 COVID-19 疫情防控期间大咯血患者的救治，降低医护人员的暴露风险，中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入工作组、中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会、中国西部呼吸介入联盟组织国内专家制订本共识。
大咯血患者的救治可能涉及急诊科、重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）、放射诊断科、数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）室、气管镜室、手术室等多个场所，主要治疗措施包括药物、气道介入、血管介入、外科手术等治疗方式[1]。各部门和诊疗单元应建立 COVID-19 疫情防控期间大咯血救治的相关场所、设备设施、团队、技术、工作制度、流程及培训，备有充足的消毒和防护用品，医务人员开展救治工作需严格执行相关标准[2-5]及本医疗机构的相关诊疗制度，加强对飞沫传播、接触传播、血流传播风险的防范措施。本文结合上述内容对疫情期间大咯血救治的场所、设备设施人员准备、技术应用、流程及注意事项建议如下：
1 接诊患者
1.1 患者分类
疫情期间，急诊科或分诊处医务人员根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]的诊断标准对大咯血的患者是否合并新型冠状病毒感染进行初步判断，将其分为普通患者（无新冠肺炎接触史、无相关症状及影像学表现）、疑似患者和确诊患者来分类进行处理。
1.2 防护要求
对于普通患者，接诊医务人员按二级防护要求：穿戴一次性工作帽、医用 N95 防护口罩、护目镜或防护面罩/防护面屏、防护服或隔离衣、一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生。对于疑似或确诊患者，接诊医务人员按三级防护要求：穿戴一次性工作帽、戴医用 N95 防护口罩、护目镜、防护面罩/防护面屏（有条件者建议全面型呼吸防护器或正压式头套）、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。无法排除 COVID-19 的发热患者以及确诊患者的密切接触者均按疑似患者处理。患者家属需佩戴口罩。
1.3 初诊救治
医务人员在急诊科或抢救室接诊大咯血患者后，立即按大咯血救治流程处理[1, 7-8]；普通患者按大咯血常规收治流程及时收治；若为确诊或疑似 COVID-19 患者，收入有隔离条件的 ICU，由医护人员陪同转运，经专用通道及专用电梯至隔离 ICU 病房。如需转院治疗，需使用负压型救护车转运，做好运送人员的个人防护和车辆消毒[9。患者离开后按《医疗机构消毒技术规范》[10]对其接触环境进行清洁与消毒。
1.4 特殊处理
如患者就诊时已出现危及生命的大咯血，需紧急气管插管、气道介入、血管介入或外科手术治疗，应开通绿色通道，按照收治确诊患者的要求积极处理，医务人员按三级防护要求。
2 ICU
由于大咯血属于呼吸专科危急重症，建议 COVID-19 疫情期间这类患者收入呼吸重症加强治疗病房（respiratory intensive care unit，RICU）进行救治。因此 RICU 要做好应对措施，设置单间隔离 ICU（最好是负压隔离病房），配备符合要求、数量合适的消毒和防护用品（包括一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、防护面屏或防护面罩、隔离衣、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套等）。
大咯血患者的气道处于开放状态，患者随时可能用力咳嗽、咯血，随时可能需要气管插管急救，存在气道分泌物、血液喷溅的双重风险，因此要求采取二级及以上级别的防护。
2.1 普通患者
在疫情重点防控阶段，建议在独立房间进行救治，医务人员应按照二级防护要求做好防护，不得在未防护状态下进行救治。其它处理按照常规大咯血救治流程。
2.2 疑似或确诊患者
在通风良好的单间隔离病房进行救治（最好是负压隔离病房），隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，医务人员按照三级防护要求严格执行。进出隔离病房，应当遵循《医院隔离技术规范》及《医务人员穿脱防护用品的流程》有关要求，正确穿脱防护用品。每次接触患者前后严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。用于患者的医疗器械、器具及护理用品应当专人专用，并按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化[2, 11，并根据传染病的要求及时消毒房间和设备。
2.3 入院诊治
患者入院后，积极给予药物对症止血，积极治疗原发病，同时完善相关检查，疑似患者按相关规定尽快完善呼吸道标本、大便或肛拭子、血液 SARS-CoV-2 核酸检测，如排除 COVID-19，可按常规大咯血救治流程处理。确诊患者在常规止血治疗的基础上，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》进行治疗。
2.4 建立人工气道及机械通气
部分患者由于大咯血窒息或 COVID-19 继发严重 ARDS 需进行气管插管并有创机械通气，气管插管建议由有经验的呼吸科医生或麻醉医生或高年资 ICU 医生完成，插管前充分评估后做好镇静镇痛，并给予静脉止血药物，最大限度减少术中呛咳和持续咯血。插管要迅速，建议在支气管镜或可视喉镜引导下进行，插管成功后迅速连接呼吸机并充盈气囊密闭通气，尽量减少气道开放和插管人员暴露时间。要积极吸引或经冷冻技术及时清除气道中血凝块以防窒息。气管插管时，医务人员必须同时佩戴护目镜和防护面罩/防护面屏/正压头套，尤其要警惕气管插管时患者呛咳气道分泌物或飞沫及咯血飞溅的污染，插管成功后要避免再次近距离接触患者气道。开始机械通气时先连接好管道再启动呼吸机通气，使用密闭式吸痰器以降低医务人员感染风险，机械通气治疗方案参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》。鉴于患者咯血具有不确定性，突发大咯血污染风险及患者死亡风险大，建议对咯血合并新冠肺炎患者放宽指征，更积极更早气管插管机械通气，并镇静镇痛及肌松管理。
2.5 严格探视制度
普通大咯血患者参照本医疗机构 ICU 探视制度执行；确诊和疑似患者建议取消探视。
3 外出检查或治疗
通常情况下大咯血患者需严格卧床休息，但部分患者可能需外出完善急诊胸部 CT 或咯血责任血管如支气管动脉/肺动脉 CTA 检查以便于评估病情及制定责任血管栓塞等救治方案，还有部分患者需从 ICU 转运至 DSA 室或手术室接受相应治疗。患者在外出途中或在 DSA 室接受血管介入治疗过程中随时可能发生大咯血危及生命，若为确诊或疑似患者，外出途中或手术中咯血还存在传播 SARS-CoV-2 的风险。因此，强烈建议患者外出之前，经支气管镜对出血气道进行封堵（建议采用心脏室间隔缺损封堵器在出血叶段支气管封堵，避免在体外留置导管的球囊封堵，以减少气道开放传染风险），以保证转运和手术过程的安全性，同时降低病毒传播的风险。
患者外出转运过程中医护人员按要求做好相应防护并全程陪同，经专用通道及专用电梯转运。完成转运后，所有通道需要严格消毒。
4 气道介入治疗
在疫情流行期间，应严格掌握气道介入治疗大咯血的适应证，如非抢救性或病情急需，不建议采用，病情相对稳定者尽量使用药物治疗。若必需操作时，严格按照医院感染防控要求和《2019 新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引（试行）》进行[12]。对于普通大咯血患者，参与气道介入治疗的医务人员按二级防护要求；对于确诊或疑似 COVID-19 的患者，医务人员按三级防护要求。
在支气管镜引导下使用球囊封堵出血气道过程中及置入球囊后因导管留置体外，气道持续处于开放状态，医护人员职业暴露的风险更高，因此在疫情流行期间，建议使用心脏室间隔缺损封堵器取代球囊对出血气道进行封堵，使用心脏室间隔缺损封堵器封堵后气道不与外界直接相通，可有效克服气道持续开放的缺点，同时取出也比较容易，而且与球囊相比更不易移位，也不存在球囊易泄气或漏液致封堵失效的缺点。建议在保障通气的前提下镇静镇痛，避免患者剧烈咳嗽导致封堵失败。为了避免气道持续开放，尽量避免在硬质支气管镜下操作。
治疗结束后内镜、设备、房间的消毒及医疗废物的处理按照《2019 新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引（试行）》执行。
5 血管介入治疗
在疫情流行期间，应严格掌握血管介入治疗大咯血的适应证，如非抢救性或病情急需，不建议采用，通过药物治疗可控制的咯血尽量采用药物治疗。若必需进行血管介入操作时，有条件尽量在专用负压 DSA 手术室操作，严格按照负压手术室相关流程，保证负压防护有效性；如无负压 DSA 手术室条件，在开放性 DSA 室操作时，按照《医院空气净化管理规范》，加强环境的通风和消毒，禁止使用中央空调。
对于普通大咯血患者，参与血管介入治疗的医务人员按二级防护执行；对于确诊或疑似 COVID-19 的大咯血患者，由于这类患者咯出的血液中可能存在 SARS-CoV-2，手术操作者在术中可能会与患者血液有密切接触，感染风险极高，建议在三级防护的基础上，戴双重甚至三重一次性乳胶手套、戴全面型呼吸防护器或正压式头套、穿防水靴套。严格限制参与操作的人员数，所有有血液喷溅的地方要严格按照《医疗机构消毒技术规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[13]的有关规定进行处置。
在 DSA 室行导致咯血的责任血管栓塞止血过程中，患者随时有发生咯血导致环境污染、医务人员感染风险，并可能因止血而使手术时间延长。建议先行支气管镜下心脏室间隔缺损封堵器封堵出血叶段支气管后暂时终止咯血后再到 DSA 室行咯血责任动脉血管栓塞术止血, 待责任血管栓塞咯血终止后再择机取出封堵器。若无心脏室间隔缺损封堵器封堵止血技术和条件，也可行气管插管密闭机械通气，然后在导丝引导下临时性经鼻经气管导管旁声门进入放置取石球囊封堵出血支气管止血。球囊放置成功后立即充盈气管导管气囊，并用胶布封堵取石球囊导管的导丝通道及造影剂通道，以阻断远端气道与外界相通，减少传染风险。用胶布将取石球囊导管在体外固定以避免球囊和导管移位，要定时用注射针筒检查封堵球囊是否发生泄气或漏液以免封堵失败。呼吸机通气转运患者到 DSA 室行咯血责任血管栓塞止血。呼吸机排气口加装延长管浸于消毒液中，以尽量减少患者咯血喷溅及呼吸机使用带来的病毒播撒风险，把患者在院内转运及手术中传播病毒的风险降至最低。待咯血终止后尽快取出球囊以免气道开放导致传染风险加大。
治疗结束后设备、房间的消毒及医疗废物的处理严格按照《医疗机构消毒技术规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。
6 外科手术治疗
在疫情流行期间，应严格掌握外科手术治疗大咯血的适应证，如非抢救需要，原则上不建议进行外科手术。对于肺部病灶比较局限的单侧出血，经药物治疗、气道介入治疗、血管介入治疗等各种方法仍不能控制出血且患者有生命危险时，才考虑进行外科手术。确诊或疑似患者，必须实施急诊外科手术时，需呼吸与危重症医学科、胸外科、麻醉科、手术室、感染科、医务处、护理部等共同参与决策手术方案。
手术应在指定专用隔离手术室进行，有条件者最好在负压手术室进行。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。尽量减少参与手术人员，手术人员按三级防护执行，内穿一次性防护服，外穿无菌手术衣。进手术室之前，建议麻醉科对患者先行双腔气管插管，可以有效的密闭患侧支气管，或在支气管镜引导下使用心脏室间隔缺损封堵器对出血气道进行封堵，降低再次大咯血和血液、气道分泌物喷溅的风险，保证转运过程的安全性，同时降低病毒传播的风险。
术中注意操作，避免锐器伤及患者，避免血液、体液污染。医务人员的防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。每位患者用后的医疗器械、器具应当按照要求进行清洁与消毒。术中、术后管理严格按照《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》执行，同时可参考《新型冠状病毒防控期间耳鼻咽喉头颈外科急症手术诊疗建议》[14]。
7 设立定点收治医疗机构
由于大咯血患者病情危重、救治难度大、死亡风险高，承担救治的医疗机构需具备较高水平的硬件平台、人才队伍和技术能力，因此建议在 COVID-19 疫情防控期间，设置定点医疗机构收治大咯血合并 COVID-19 的患者，以提高这类患者的救治成功率，降低院感风险。定点医院需配备有隔离条件的 ICU、气管镜室、DSA 室、手术室等硬件平台，有具备气道介入、血管介入、外科手术、院感控制等技术能力的人才队伍，有完整的大咯血合并 COVID-19 救治应急预案、救治流程和培训方案，并备有充足的消毒和防护用品。所有参与确诊或疑似 COVID-19 患者救治的医务人员在医疗救治结束后需进行医学观察 14 天。
综上所述，在目前 COVID-19 疫情防控期间，救治大咯血患者具有很高的挑战性，特别是救治合并确诊或疑似 COVID-19 的大咯血患者。对于生命体征相对稳定的大咯血患者应以药物及一般治疗为主，严格按照流程在接诊患者、ICU 治疗、外出检查及治疗等各个环节加强感染控制，严格掌握气道介入、血管介入和外科手术治疗的适应证，对于药物治疗效果不佳且病情急需者才考虑介入或手术治疗。对于可能迅速危及生命的大咯血患者，医疗机构需开通绿色通道，这类病例均需按照合并确诊 COVID-19 的方案积极处理。疫情期间设立定点收治医疗机构有助于提高大咯血患者的救治成功率和控制新型冠状病毒传播。随着对新型冠状病毒认识的不断深入，诊疗方案的不断更新，本共识还将进一步更新和完善。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
执笔成员名单：郭述良、江瑾玥、李一诗、刘煜亮，罗凤鸣，李强，李亮
参加讨论专家名单（按姓氏拼音排序）：
敖 知（重庆医科大学附属第一医院）；
蔡青山（杭州市红十字会医院）；
丁卫民（首都医科大学附属北京胸科医院）；
郭述良（重庆医科大学附属第一医院）；
洪 城（广州医科大学附属第一医院）；
胡智敏（武汉市肺科医院）；
江瑾玥（重庆医科大学附属第一医院）；
李承红（江汉大学附属医院）；
李 剑（深圳市第三人民医院）；
李 亮（首都医科大学附属北京胸科医院）；
李 强（同济大学上海东方医院）；
李王平（空军军医大学第二附属医院）；
李一诗（重庆医科大学附属第一医院）；
吕莉萍（安徽省胸科医院）；
刘煜亮（重庆医科大学附属第一医院）；
罗凤鸣（四川大学华西医院）；
罗 壮（昆明医科大学第一附属医院）；
孙海林（内蒙古鄂尔多斯市第二人民医院）；
孙 鹏（吉林省结核病医院）；
陶新曹（中日友好医院）；
王洪武（应急总医院）；
王建伟（太原市第四人民医院）；
王晓平（山东省胸科医院）；
吴金星（重庆医科大学附属第一医院）；
肖阳宝（湖南省胸科医院）；
杨俊勇（新疆胸科医院）；
叶涛生（深圳市第三人民医院）；
叶贤伟（贵州省人民医院）；
叶志坚（苏州市第五人民医院）；
周红梅（广东医科大学附属中山医院）；
曾 旋（深圳市第三人民医院）