引用本文： 何超, 江虹, 谢轶, 陈捷, 应斌武, 陆小军, 宋兴勃, 王旻晋, 贺勇, 康梅. 新型冠状病毒肺炎诊治的实验室检验路径探讨. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(2): 125-127. doi: 10.7507/1671-6205.202002053 复制
2019 年 12 月以来，在我国湖北省武汉市首次发生由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）。该疾病是以肺部病变为主的新发传染病，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现该类病例，国家卫生健康委已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病管理，并采取甲类传染病的预防和控制措施。随着对疾病认识的深入，我国先后发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》及《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》等规范性文件，并已进行了多次更新[1-2]。本文结合新冠肺炎诊疗和防控方案、病例报道以及我院病例诊治实践，总结新冠肺炎病例确诊、治疗过程中以及解除隔离时的重要实验室检验指标，并编制临床路径，为新冠肺炎临床救治提供参考。
1 定义
新冠肺炎疑似病例：是指病例符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》所述的流行病学史和（或）临床表现[1]。
新冠肺炎确诊病例：是指采集新冠肺炎疑似病例标本，应用实时荧光 PCR（real time PCR，RT-PCR）检测 SARS-CoV-2 病毒核酸阳性，或病毒基因序列与已知的 SARS-CoV-2 病毒高度同源。新冠肺炎病例分为轻型、普通型、重型和危重型[1]。
2 实验室检验指标与临床路径
针对病例情况，新冠肺炎确诊之前、确诊病例治疗过程以及解除隔离时进行的重要实验室检验指标和路径如图 1 所示，如患者同时有基础疾病，应同时监测相关指标。
图1
新冠肺炎诊治的实验室检验路径
2.1 新冠肺炎疑似病例的实验室检验
2.1.1 SARS-CoV-2 病毒核酸检测
依据病情，正确采集呼吸道标本（深部痰、咽拭子、鼻拭子、气道分泌物、肺泡灌洗液等）、血液、大便（有腹泻症状时）、眼部分泌物（有眼部感染时）等，进行 RT-PCR 检测或者病毒基因测序。
RT-PCR 方法的检测靶标为 SARS-CoV-2 基因组中开放读码框 lab（ORFlab）、核壳蛋白（N）基因和（或）包膜蛋白（E）基因。检测流程包括样本核酸提取、核酸扩增、产物检测及结果判读，其中样本核酸提取、RT-PCR 反应体系及反应条件应参考相关厂家试剂盒说明，结果判读依据扩增曲线及 Ct 值确定是否检测出靶标基因。检测结果分为以下 4 种情况：（1）阴性：ORFlab 及 N 基因/E 基因均为阴性；（2）阳性：ORFlab 及 N 基因/E 基因阳性；（3）高度可疑：ORFlab 阳性，N 基因/E 基因阴性；（4）不确定：ORFlab 基因阴性，N 基因/E 基因阴性或阳性。如采用样本中病毒基因测序方法，测序结果应与已知的 SARS-CoV-2 序列进行比对分析同源性。
特别注意，病毒核酸检测受标本采集和方法学敏感度等因素影响较大，检测结果为阴性时，并不能作为排除感染的唯一依据。
2.1.2 免疫学检验
依据病情，特别是重症或者危重症情况下可查淋巴细胞亚群、细胞因子（白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α 等）、补体等指标评估患者免疫状况。
近期，科研人员已成功研发 SARS-CoV-2 抗原和（或）抗体（IgM 和 IgG 抗体）检测试剂盒，该方法仅需采集患者血液，操作简单便捷，可快速获取结果，可增加新冠肺炎诊断依据，其与核酸检测方法的一致性有待临床验证。
2.1.3 其他指标
依据病情，进行血常规、血沉、尿常规、肝肾功能、凝血功能、C 反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标检测。对于轻型和普通型病例，血常规和 C 反应蛋白是首要关注指标。
2.1.4 鉴别诊断
新冠肺炎病例应与常见引起肺炎的病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒）、肺炎支原体、衣原体、细菌等引起的肺炎进行鉴别，特别是在非疫区且无明显流行病学接触史时要首要排除这些病原引起的肺炎，在患者就诊时酌情筛查上述病原以便疾病早期鉴别诊断，推荐检测 甲/乙型流感病毒抗原筛查、13 种常见呼吸道病毒核酸检测、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体和呼吸道标本细菌培养等。
2.2 新冠肺炎病例治疗过程中的监测指标
2.2.1 轻型/普通型病例
依据病情变化，动态监测血常规、尿常规、肝肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白、凝血功能、C 反应蛋白等指标，有条件情况下可进行淋巴细胞亚群监测患者病情变化和预测预后。
2.2.2 重型病例
在 2.2.1 监测指标基础上，增加患者动脉血气、淋巴细胞亚群和细胞因子监测。
2.2.3 危重型病例
在 2.2.2 监测指标基础上，增加乳酸、电解质、心功能指标（如肌钙蛋白、B 型利钠肽或 B 型利钠肽原 N 端肽）等指标监测。对于进行体外膜肺氧合治疗的患者应特别注意多维度的监测凝血功能，包括活化凝血时间、活化部分凝血酶原时间、血栓弹力图等。
2.2.4 合并感染
新冠肺炎病例（特别是重型和危重型）治疗过程中应密切关注是否合并细菌或真菌感染，常见检测指标有降钙素原、真菌 G 试验、GM 试验、隐球菌抗原、细菌/真菌培养等。
2.3 新冠肺炎病例解除隔离或出院的实验室检验指标
当患者体温恢复 3 d 以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，采集呼吸道样本进行 SARS-CoV-2 病毒核酸检测阴性（连续 2 次，采样时间间隔至少 1 d），同时进行其他器官功能实验室指标检测。最新报道发现新冠肺炎恢复期患者粪便核酸阳性，需进一步评估其在粪口途径的传播风险。
3 讨论
依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，SARS-CoV-2 病毒核酸检测阳性是新冠肺炎疑似病例的确诊依据，但该技术由于患者病程、标本采集、样本运输和保存、检测试剂、实验条件和人员操作等影响因素可能造成检测的结果出现假阴性或假阳性。当核酸检测结果与临床不符时，可重复送检、病程多次送样、采集不同部位标本等方法，并可联系实验室告知情况以便采取措施，比如不同试剂盒比对分析等。
标本的正确采集对于病毒核酸检测尤其重要，首选肺泡灌洗液或气道分泌物、深部咳痰标本，其次是鼻拭子/咽拭子，应依据病情选择合适的标本。标本采集过程中应特别注意几点：（1）痰标本：应为清水漱口后，采集深部咳痰；（2）咽拭子：应在咽峡深部（悬雍垂及扁桃体两侧）利用植绒拭子反复刮取获得；（3）鼻拭子：应在鼻腔深部利用植绒拭子反复刮取获得。
需要强调的是，所有标本的采集需三级生物安全防护，并按规范进行，采集后将标本种类、患者信息、采样日期、检测项目等标识清楚，并清晰注明新冠肺炎疑似/确诊患者，必要时用 75% 酒精喷洒标本容器外部后，装入密封袋中，及时送检。标本转运需二级生物安全防护，单独转运和单人交接于实验室工作人员，实验室检测过程中依据检测项目情况采取相应生物安全防护措施。
在新冠肺炎病例的治疗期间应依据病情监测各器官系统功能，例如监测重症/危重症病例的淋巴细胞亚群、细胞因子（白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α 等）、补体等指标，可评估患者免疫状况，及时进行治疗措施，改善患者结局；进行降钙素原、真菌 G 试验、GM 试验、血培养、细菌/真菌培养等监测是否继发细菌/侵袭性真菌感染，及早治疗继发感染，改善患者预后[3-5]。
SARS-CoV-2 抗原/抗体检测可作为新冠肺炎诊断的依据之一，且操作简单便捷，仅需采集血液标本，大大降低医护人员在样本采集和检测过程中被感染的风险，该法与核酸检测法的一致性有待临床评估。建议动态检测 IgM 和 IgG 抗体，以确定是否为急性或近期感染。
对于恢复期患者，后续需进一步评估粪便标本 SARS-CoV-2 核酸阳性在粪口途径的传播风险，确定是否将粪便核酸阴性作为解除隔离的依据之一。有关 SARS-CoV-2 恢复期抗体滴度的检测试剂也有待研发。
综上所述，临床工作中应结合流行病学、临床表现、影像学特征和实验室检验指标进行疑似和临床诊断病例的评估，及早采取防控措施。在新冠肺炎患者治疗过程中应注意各器官功能监测，早期预警并发症，改善患者预后。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
2019 年 12 月以来，在我国湖北省武汉市首次发生由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）。该疾病是以肺部病变为主的新发传染病，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现该类病例，国家卫生健康委已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病管理，并采取甲类传染病的预防和控制措施。随着对疾病认识的深入，我国先后发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》及《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》等规范性文件，并已进行了多次更新[1-2]。本文结合新冠肺炎诊疗和防控方案、病例报道以及我院病例诊治实践，总结新冠肺炎病例确诊、治疗过程中以及解除隔离时的重要实验室检验指标，并编制临床路径，为新冠肺炎临床救治提供参考。
1 定义
新冠肺炎疑似病例：是指病例符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》所述的流行病学史和（或）临床表现[1]。
新冠肺炎确诊病例：是指采集新冠肺炎疑似病例标本，应用实时荧光 PCR（real time PCR，RT-PCR）检测 SARS-CoV-2 病毒核酸阳性，或病毒基因序列与已知的 SARS-CoV-2 病毒高度同源。新冠肺炎病例分为轻型、普通型、重型和危重型[1]。
2 实验室检验指标与临床路径
针对病例情况，新冠肺炎确诊之前、确诊病例治疗过程以及解除隔离时进行的重要实验室检验指标和路径如图 1 所示，如患者同时有基础疾病，应同时监测相关指标。
图1
新冠肺炎诊治的实验室检验路径
2.1 新冠肺炎疑似病例的实验室检验
2.1.1 SARS-CoV-2 病毒核酸检测
依据病情，正确采集呼吸道标本（深部痰、咽拭子、鼻拭子、气道分泌物、肺泡灌洗液等）、血液、大便（有腹泻症状时）、眼部分泌物（有眼部感染时）等，进行 RT-PCR 检测或者病毒基因测序。
RT-PCR 方法的检测靶标为 SARS-CoV-2 基因组中开放读码框 lab（ORFlab）、核壳蛋白（N）基因和（或）包膜蛋白（E）基因。检测流程包括样本核酸提取、核酸扩增、产物检测及结果判读，其中样本核酸提取、RT-PCR 反应体系及反应条件应参考相关厂家试剂盒说明，结果判读依据扩增曲线及 Ct 值确定是否检测出靶标基因。检测结果分为以下 4 种情况：（1）阴性：ORFlab 及 N 基因/E 基因均为阴性；（2）阳性：ORFlab 及 N 基因/E 基因阳性；（3）高度可疑：ORFlab 阳性，N 基因/E 基因阴性；（4）不确定：ORFlab 基因阴性，N 基因/E 基因阴性或阳性。如采用样本中病毒基因测序方法，测序结果应与已知的 SARS-CoV-2 序列进行比对分析同源性。
特别注意，病毒核酸检测受标本采集和方法学敏感度等因素影响较大，检测结果为阴性时，并不能作为排除感染的唯一依据。
2.1.2 免疫学检验
依据病情，特别是重症或者危重症情况下可查淋巴细胞亚群、细胞因子（白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α 等）、补体等指标评估患者免疫状况。
近期，科研人员已成功研发 SARS-CoV-2 抗原和（或）抗体（IgM 和 IgG 抗体）检测试剂盒，该方法仅需采集患者血液，操作简单便捷，可快速获取结果，可增加新冠肺炎诊断依据，其与核酸检测方法的一致性有待临床验证。
2.1.3 其他指标
依据病情，进行血常规、血沉、尿常规、肝肾功能、凝血功能、C 反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标检测。对于轻型和普通型病例，血常规和 C 反应蛋白是首要关注指标。
2.1.4 鉴别诊断
新冠肺炎病例应与常见引起肺炎的病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒）、肺炎支原体、衣原体、细菌等引起的肺炎进行鉴别，特别是在非疫区且无明显流行病学接触史时要首要排除这些病原引起的肺炎，在患者就诊时酌情筛查上述病原以便疾病早期鉴别诊断，推荐检测 甲/乙型流感病毒抗原筛查、13 种常见呼吸道病毒核酸检测、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体和呼吸道标本细菌培养等。
2.2 新冠肺炎病例治疗过程中的监测指标
2.2.1 轻型/普通型病例
依据病情变化，动态监测血常规、尿常规、肝肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白、凝血功能、C 反应蛋白等指标，有条件情况下可进行淋巴细胞亚群监测患者病情变化和预测预后。
2.2.2 重型病例
在 2.2.1 监测指标基础上，增加患者动脉血气、淋巴细胞亚群和细胞因子监测。
2.2.3 危重型病例
在 2.2.2 监测指标基础上，增加乳酸、电解质、心功能指标（如肌钙蛋白、B 型利钠肽或 B 型利钠肽原 N 端肽）等指标监测。对于进行体外膜肺氧合治疗的患者应特别注意多维度的监测凝血功能，包括活化凝血时间、活化部分凝血酶原时间、血栓弹力图等。
2.2.4 合并感染
新冠肺炎病例（特别是重型和危重型）治疗过程中应密切关注是否合并细菌或真菌感染，常见检测指标有降钙素原、真菌 G 试验、GM 试验、隐球菌抗原、细菌/真菌培养等。
2.3 新冠肺炎病例解除隔离或出院的实验室检验指标
当患者体温恢复 3 d 以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，采集呼吸道样本进行 SARS-CoV-2 病毒核酸检测阴性（连续 2 次，采样时间间隔至少 1 d），同时进行其他器官功能实验室指标检测。最新报道发现新冠肺炎恢复期患者粪便核酸阳性，需进一步评估其在粪口途径的传播风险。
3 讨论
依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，SARS-CoV-2 病毒核酸检测阳性是新冠肺炎疑似病例的确诊依据，但该技术由于患者病程、标本采集、样本运输和保存、检测试剂、实验条件和人员操作等影响因素可能造成检测的结果出现假阴性或假阳性。当核酸检测结果与临床不符时，可重复送检、病程多次送样、采集不同部位标本等方法，并可联系实验室告知情况以便采取措施，比如不同试剂盒比对分析等。
标本的正确采集对于病毒核酸检测尤其重要，首选肺泡灌洗液或气道分泌物、深部咳痰标本，其次是鼻拭子/咽拭子，应依据病情选择合适的标本。标本采集过程中应特别注意几点：（1）痰标本：应为清水漱口后，采集深部咳痰；（2）咽拭子：应在咽峡深部（悬雍垂及扁桃体两侧）利用植绒拭子反复刮取获得；（3）鼻拭子：应在鼻腔深部利用植绒拭子反复刮取获得。
需要强调的是，所有标本的采集需三级生物安全防护，并按规范进行，采集后将标本种类、患者信息、采样日期、检测项目等标识清楚，并清晰注明新冠肺炎疑似/确诊患者，必要时用 75% 酒精喷洒标本容器外部后，装入密封袋中，及时送检。标本转运需二级生物安全防护，单独转运和单人交接于实验室工作人员，实验室检测过程中依据检测项目情况采取相应生物安全防护措施。
在新冠肺炎病例的治疗期间应依据病情监测各器官系统功能，例如监测重症/危重症病例的淋巴细胞亚群、细胞因子（白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α 等）、补体等指标，可评估患者免疫状况，及时进行治疗措施，改善患者结局；进行降钙素原、真菌 G 试验、GM 试验、血培养、细菌/真菌培养等监测是否继发细菌/侵袭性真菌感染，及早治疗继发感染，改善患者预后[3-5]。
SARS-CoV-2 抗原/抗体检测可作为新冠肺炎诊断的依据之一，且操作简单便捷，仅需采集血液标本，大大降低医护人员在样本采集和检测过程中被感染的风险，该法与核酸检测法的一致性有待临床评估。建议动态检测 IgM 和 IgG 抗体，以确定是否为急性或近期感染。
对于恢复期患者，后续需进一步评估粪便标本 SARS-CoV-2 核酸阳性在粪口途径的传播风险，确定是否将粪便核酸阴性作为解除隔离的依据之一。有关 SARS-CoV-2 恢复期抗体滴度的检测试剂也有待研发。
综上所述，临床工作中应结合流行病学、临床表现、影像学特征和实验室检验指标进行疑似和临床诊断病例的评估，及早采取防控措施。在新冠肺炎患者治疗过程中应注意各器官功能监测，早期预警并发症，改善患者预后。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
