引用本文： 胡少平, 刘焱斌, 王业, 尹万红, 刘涛, 王博, 徐良, 付思云, 刘若阳, 伏籽桥, 罗凤鸣. 一例典型新型冠状病毒肺炎病例：CT 影像与临床症状关系分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(2): 181-182. doi: 10.7507/1671-6205.202002032 复制
临床资料 患者女性，42 岁。因“发热、咳嗽 10+d”入院。患者于 2020 年 1 月 3 日出现乏力，无明显咳嗽咯痰，胸部 X 线片未见明显异常（图 1），服用“感冒药”后症状无明显缓解，1 月 6 出现高热（最高 39.9 ℃），查胸部 CT 提示双肺多发斑片影，胸膜下明显（图 2a），同时逐渐出现干咳及呼吸困难。1 月 8 日收入当地某三甲医院，考虑“新型冠状病毒肺炎”，予以糖皮质激素和无创呼吸机治疗。1 月 10 日患者发热及呼吸困难症状最明显，复查 CT 示双肺大片磨玻璃影，部分病灶有实变（图2b），维持治疗后患者症状逐渐好转。1 月 17 日患者无发热，仍有呼吸困难，活动时明显，伴干咳，症状较前已经明显好转。复查胸部 CT 提示肺部磨玻璃影明显减少，部分实变，胸膜下线明显并有反晕征、纤维条索影及牵拉性细支气管扩张（图 2c）。2 月 1 日复查病毒核酸可疑阳性。2 月 2 日患者症状持续改善，静息时无明显呼吸困难，活动量大时有干咳。再次复查胸部 CT，与上次变化不明显（图 2d）。患者病毒核酸阴性，后于 2 月 5 日再次复查阴性，痊愈出院。
图1
1 月 3 日胸部 X 线检查像
无明显异常
图2
患者胸部 CT 检查像
a.双肺多发斑片影，胸膜下明显（1 月 6 日）； b. 双肺大片磨玻璃影，部分病灶有实变（1 月 10 日）；c. 肺部磨玻璃影明显减少，部分实变（1 月 17 日）； d. 胸部 CT与上次变化不明显（2 月 2 日）
讨论 目前对新型冠状病毒肺炎的认识逐步深入，包括该疾病的特征性 CT 影像改变和动态演变过程。我们在临床上并结合本例患者病情及影像渐变过程发现，患者在发病初期可无影像学表现[1]，特别是胸部直接数字 X 射线摄影（direct digital radiography，DR），不能除外轻微病灶在胸部 X 线片不能明确显示的可能性。因此，我们认为胸部 DR 不能作为新型冠状病毒肺炎初筛的检查方法。由于 CT 具有高分辨率、细小磨玻璃影早期就能明确显示，因此，胸部 CT 在新型冠状病毒肺炎诊断及病情判断中的作用愈来愈重要，甚至部分专家提出 CT 扫描代替病毒核酸检测。由于部分患者可能没有 CT 影像学改变[1]，加上病毒核酸检测的假阴性问题，以及 CT 检查过程中的交叉感染风险，胸部 CT 和核酸检测各具优势，临床应将两者联合应用于临床诊断。
临床医生应该重视病史和临床症状体征。国家卫健委第五版诊治方案及我们前期的文章均提出了“临床诊断”这一疾病分层。本例患者是一例确诊病例，其影像学改变及动态演变过程非常典型，并与临床症状的相关，对“临床诊断”具有指导意义。第五版指南的诊断标准关于影像学诊断表述为“具有肺炎的影像学特征者”，但临床工作中应重视本病的特征性 CT 改变。
我们在临床上发现，发病早期和恢复期临床表现与影像表现不同步，影像表现滞后于临床症状，本例患者便是如此。在磨玻璃影明显及病变范围增加时，患者症状较重。在病情缓解时，CT 病变范围不增加或缩小，前期实变有消散趋势，并出现纤维条索影、反晕征、牵拉性细支气管扩张、胸膜下线等改变。这种短期内出现的类似于慢性间质性肺疾病影像学改变的原因不清楚，值得进一步研究。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
临床资料 患者女性，42 岁。因“发热、咳嗽 10+d”入院。患者于 2020 年 1 月 3 日出现乏力，无明显咳嗽咯痰，胸部 X 线片未见明显异常（图 1），服用“感冒药”后症状无明显缓解，1 月 6 出现高热（最高 39.9 ℃），查胸部 CT 提示双肺多发斑片影，胸膜下明显（图 2a），同时逐渐出现干咳及呼吸困难。1 月 8 日收入当地某三甲医院，考虑“新型冠状病毒肺炎”，予以糖皮质激素和无创呼吸机治疗。1 月 10 日患者发热及呼吸困难症状最明显，复查 CT 示双肺大片磨玻璃影，部分病灶有实变（图2b），维持治疗后患者症状逐渐好转。1 月 17 日患者无发热，仍有呼吸困难，活动时明显，伴干咳，症状较前已经明显好转。复查胸部 CT 提示肺部磨玻璃影明显减少，部分实变，胸膜下线明显并有反晕征、纤维条索影及牵拉性细支气管扩张（图 2c）。2 月 1 日复查病毒核酸可疑阳性。2 月 2 日患者症状持续改善，静息时无明显呼吸困难，活动量大时有干咳。再次复查胸部 CT，与上次变化不明显（图 2d）。患者病毒核酸阴性，后于 2 月 5 日再次复查阴性，痊愈出院。
图1
1 月 3 日胸部 X 线检查像
无明显异常
图2
患者胸部 CT 检查像
a.双肺多发斑片影，胸膜下明显（1 月 6 日）； b. 双肺大片磨玻璃影，部分病灶有实变（1 月 10 日）；c. 肺部磨玻璃影明显减少，部分实变（1 月 17 日）； d. 胸部 CT与上次变化不明显（2 月 2 日）
讨论 目前对新型冠状病毒肺炎的认识逐步深入，包括该疾病的特征性 CT 影像改变和动态演变过程。我们在临床上并结合本例患者病情及影像渐变过程发现，患者在发病初期可无影像学表现[1]，特别是胸部直接数字 X 射线摄影（direct digital radiography，DR），不能除外轻微病灶在胸部 X 线片不能明确显示的可能性。因此，我们认为胸部 DR 不能作为新型冠状病毒肺炎初筛的检查方法。由于 CT 具有高分辨率、细小磨玻璃影早期就能明确显示，因此，胸部 CT 在新型冠状病毒肺炎诊断及病情判断中的作用愈来愈重要，甚至部分专家提出 CT 扫描代替病毒核酸检测。由于部分患者可能没有 CT 影像学改变[1]，加上病毒核酸检测的假阴性问题，以及 CT 检查过程中的交叉感染风险，胸部 CT 和核酸检测各具优势，临床应将两者联合应用于临床诊断。
临床医生应该重视病史和临床症状体征。国家卫健委第五版诊治方案及我们前期的文章均提出了“临床诊断”这一疾病分层。本例患者是一例确诊病例，其影像学改变及动态演变过程非常典型，并与临床症状的相关，对“临床诊断”具有指导意义。第五版指南的诊断标准关于影像学诊断表述为“具有肺炎的影像学特征者”，但临床工作中应重视本病的特征性 CT 改变。
我们在临床上发现，发病早期和恢复期临床表现与影像表现不同步，影像表现滞后于临床症状，本例患者便是如此。在磨玻璃影明显及病变范围增加时，患者症状较重。在病情缓解时，CT 病变范围不增加或缩小，前期实变有消散趋势，并出现纤维条索影、反晕征、牵拉性细支气管扩张、胸膜下线等改变。这种短期内出现的类似于慢性间质性肺疾病影像学改变的原因不清楚，值得进一步研究。
利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。
