引用本文： 王湘奇, 黄海东, 张伟, 董宇超, 夏莹, 王琴, 白冲. 不同类型先天性心脏病封堵器在支气管胸膜瘘中的应用. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(1): 37-41. doi: 10.7507/1671-6205.201911070 复制
支气管胸膜瘘（BPF）是指各种原因导致的支气管和胸腔之间形成的瘘道，常见于肺叶、段切除术后，在肺癌、肺结核等疾病术后尤为多见[1]。支气管镜下介入治疗技术，包括生物胶、热烧灼及各种类型的封堵支架等，在 BPF 的微创治疗中均有广泛应用[2]。这些微创治疗技术不仅疗效明确，而且可避免再次外科手术带来的创伤。然而，对于瘘口直径过大，或是因残端位置不佳而无法使用常规覆膜支架封堵的 BPF，仍是目前临床治疗的巨大挑战。近年来，先天性心脏病封堵器逐步被应用于巨大 BPF 的微创治疗，并取得了不错的疗效[3-4]。在此，我们报道 3 例使用不同类型先天性心脏病封堵器，包括房间隔缺损（ASD）封堵器、室间隔缺损（VSD）封堵器及动脉导管未闭（PDA）封堵器治疗 BPF 的诊治经验，并将近年来使用该疗法治疗 BPF 的相关研究做一简要回顾。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 3 例，年龄 49～67 岁。其中 2 例为肺癌术后，1 例为因机化性肺炎行左上肺切除术后。3 例患者均因持续脓胸、无法拔除胸腔引流管而就诊，经初诊支气管镜检查均确诊为肺叶切除术后残端的 BPF，其中 2 例位于左上叶支气管残端，1 例位于右上叶支气管残端。瘘口直径为 3～8 mm。所有 3 例患者均经支气管镜检查确诊 BPF，同时采用胸部 CT 及支气管镜下测量瘘口直径。封堵手术经医院伦理委员会通过，并取得患者及其家属书面知情同意。
1.2 方法
1.2.1 封堵材料
本组患者所使用封堵器为国产自膨胀双盘状 ASD 封堵器和 VSD 封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司），其由镍钛记忆合金丝编织而成，双盘结构通过腰部连接，根据支架规格差异，双盘盘径及腰部直径也会相应变化，封堵器内覆以多聚乙酯薄膜。所使用 PDA 封堵器为镍钛合金经网状编织而成的蘑菇状装置。上盘面和腰部均覆以多聚乙酯薄膜。本组患者使用的可曲支气管镜设备为 OLYMPUS 公司产品：图像处理器（CV-260SL），光源设备（CLV-260SL），支气管镜（BF-1T260/BF-260）。配合使用的硬质支气管镜为卡尔.史托斯内窥镜中国有限公司产品：内窥镜摄像控制主机（IMAGE1 HUB HD），冷光源（XENON NOVA 300），高清摄像头（IMAGE H3），光导纤维光缆。
1.2.2 置入技术
封堵器的置入参考既往研究报道，均在支气管镜（硬质或可弯曲支气管镜）直视下进行[4-5]。具体步骤为：全麻或局麻满意后，先进行可弯曲支气管镜检查，明确瘘口位置并测量直径，根据瘘口直径选择相应规格封堵器。沿支气管镜向瘘口送入导丝，在导丝引导下置入输送鞘管，用推送杆将封堵器沿输送鞘管送至瘘口处，并打开封堵器主动脉面或房间隔/室间隔的左盘，回撤使其紧贴瘘口胸腔面，再回撤输送鞘管，使封堵器右面打开，释放过程缓慢，注意观察瘘口封堵情况（是否完全覆盖瘘口、封堵器的大小是否合适）。释放过程中如发现封堵器大小存在差异，轻拉推送杆并将输送鞘管往前送，使封堵器再次回到输送鞘管内，回撤更换。释放完毕后，在 X 线透视下进一步确定封堵器位置。确定位置无误，旋转推送杆退出，同时退出输送鞘管，手术毕。封堵器置入后，定期复查支气管镜及胸部影像学（胸部 X 线或 CT 检查），随访封堵器在位及支气管腔内并发症情况。
1.2.3 文献复习
以“支气管瘘”“封堵器”“支架”为关键词，回顾中国知网和 PubMed 数据库自建库以来采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器治疗 BPF 的相关文献，剔除重复数据和临床资料不完善的文献，对检索得到的文献进行分析。
2 结果
2.1 诊疗情况
2 例患者在全麻硬质支气管镜下分别置入 ASD 封堵器和 VSD 封堵器，另 1 例患者在局麻可弯曲支气管镜引导下置入 PDA 封堵器。其中，第 1 例患者在置入 ASD 封堵器前曾先后尝试过硅胶塞置入、Y 型硅酮支架置入等腔内介入治疗手段进行瘘口封堵，均以植入物移位而失败。3 例患者封堵器置入均一次性置入成功。置入后经床旁 X 线透视检查示封堵器释放充分，位置良好；无支架移位、刺激性咳嗽、咳血等并发症。术后经引流联合抗感染治疗，均成功拔除胸腔引流管。结果见表 1。
表1
3 例患者诊疗情况一览表
接受 ASD 封堵器治疗的患者，于术后 1 周复查时，在支气管镜下，以氩等离子体凝固术对封堵器周边黏膜局部烧灼以促进局部肉芽增生。随访 7～25 个月，3 例患者均无脓胸复发。定期复查支气管镜，3 例患者的封堵器周边黏膜均出现不同程度的肉芽组织增生，包绕封堵器（图 1），均未发生瘘口周围局部组织坏死、瘘道复发、封堵器移位、局部感染等并发症。
图1
ASD 封堵器治疗 BPF 的支气管镜像
a. 支气管镜下可见右上叶支气管残端直径约 6 mm 的瘘口，透过瘘口可见胸腔内引流管；b. 硬质支气管镜下采用硅胶塞填塞残端瘘口，但无法固定，硅胶塞很快滑出；c. 在右主支气管内置入 Y 型硅酮支架，支架短臂位于右上支气管镜残端内，支架残端予以缝合封闭，但患者术后出现剧烈咳嗽，支架上端移位滑入气管内；d. 在支气管镜直视下置入 ASD 封堵器，先后在直视下释放封堵器的前盘及后盘后，旋转推送杆释放支架；e. 支架置入 5 d 后，可见封堵器的后盘完全膨胀，与支气管管腔壁贴合紧密；f. 封堵器置入 10 个月后，可见肉芽组织大部包绕封堵器表面
2.2 文献复习
在剔除重复数据和临床资料不完善的文献后，14 篇文献共 68 例患者可纳入分析。在这些患者中，封堵器主要应用于左、右主支气管残端瘘，但气管、段支气管瘘也有应用。瘘口直径范围为 2～10 mm。46 例使用 ASD 封堵器，22 例使用 PDA 封堵器中的 AVP 封堵器。其中，ASD 封堵器多应用于主支气管残端瘘，而 AVP 封堵器多应用于段支气管残端瘘。所有研究均未报道明显的术中并发症。随访时间 3 d～60 个月。在 68 例患者中，1 例封堵后瘘复发，治疗失败；1 例因瘘口直径达 9 mm，封堵器短期内无法固定而滑入胸腔导致治疗失败。在成功接受手术的患者中，BPF 治愈率可达 96.7%。未报道明显长期并发症。有 4 项研究报道了封堵器置入后肉芽增生出现时间，最短在术后 7 d 封堵器周围可出现肉芽增生，6 个月后封堵器表面可出现完全上皮化。结果见表 2。
表2
14 项使用 ASD 或 AVP 封堵器治疗 BPF 的研究
3 讨论
本组研究中 3 例 BPF 患者均因迁延难愈的脓胸就诊，其瘘口最大达 8 mm，通过使用心脏封堵器，放置顺利，3 例患者均在术后短期内成功拔除胸腔引流管，有效控制了支气管残端瘘相关的局部感染，并在随访过程中显示出良好的远期疗效。
瘘道直径超过 3 mm 的 BPF 一直是微创介入治疗的难点[15]。对于瘘口超过 3 mm 的 BPF，常规的腔内介入治疗手段，如生物胶注入、硅胶塞填塞、氩气刀局部烧灼刺激肉芽增殖等可能难以凑效。我们的第 1 例患者在置入封堵器前即尝试过硅胶塞置入、硅酮支架置入等，但因无法固定而在术后短期内出现硅胶塞脱落或支架移位的并发症。覆膜的直型支架或 L 型金属支架近年来在 BPF 的治疗中也有相关应用报道[18]。这类支架可用于主支气管或段支气管残端瘘口的封闭。利用支架的支撑力及支架被覆的膜，可将残端整体封闭而达到治疗目的。但这类支架也存在诸多不足之处。其一，该方法的原理决定了对瘘口只是旷置而非直接治疗。如果瘘口较大，缺乏一定的支撑结构给肉芽或上皮依附，瘘口很难完全愈合。其二，如果残端较长，在支架被膜与残端瘘口之间存在潜在间隙，容易潴留分泌物。其三，覆膜支架的特性决定了该类支架相对而言容易在气道内移位。尽管 L 型支架可以降低移位发生率，但支架两端的肉芽增殖及支架腔内的分泌物潴留仍然是这大类支架难以避免的并发症。
将心脏封堵器移植至 BPF 治疗中，能极大地解决上述问题。本组患者所使用的 ASD、VSD、PDA 封堵器在既往研究中均有报道[11, 19-20]。从我们的使用经验看，三种类型的封堵器均可在支气管镜下成功的定位及释放。随着操作技巧的熟练，我们也从全麻硬质支气管镜下过渡到局麻可弯曲支气管镜下开展这项技术。而且我们的病例回顾以及既往研究也显示，操作过程中基本无操作相关急性并发症，提示该技术具有很好的安全性[9]。相较于直型支架，双盘状心脏封堵器的优势在于它不仅能通过双盘状结构直接在瘘口处固定，而且其较好的生物相容性使得能给肉芽组织、上皮细胞提供一个良好的依附结构，有利于瘘口处组织利用机体自身的修复机制使得支架表面的上皮化，最终达到瘘口组织愈合的目标。因个人体质不同，上皮化所需的时间存在一定差异，研究报道最短在 7 d 即可观察到[5, 9, 17]。
ASD 和 AVP（PDA）封堵器在临床中应用最广。两者在结构上的差异决定其适应证存在细微的差别。AVP（PDA）封堵器由于双盘与封堵器腰部的直径差别不大，因此其放置要求必须存在一定长度的残端，以便于封堵器的固定。ASD、VSD 封堵器由于腰部较细，可以直接骑跨在瘘口的两侧放置，这点类似于房间隔或室间隔缺损的治疗，在封闭瘘口的同时能达到很好的固定效果，因而对残端较短的主支气管瘘道尤为适用。Ottevaere 等[8]报道 ASD 治疗的瘘口可达 10 mm。通过仔细的选择病例，两种类型的封堵器在治愈率及并发症发生率上并无明显差异。在所有的研究中，未见支架导致的瘘口撕裂、局部缺血坏死等并发症。而局部的肉芽增殖对该疗法而言是一种有益的并发症。甚至在我们的病例中，我们还通过局部氩气刀烧灼等手段刺激局部肉芽增殖，达到促进肉芽增殖及支架上皮化的进程。
综上，通过初步的临床观察，我们发现采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器均可有效地治疗较大直径的 BPF，放置方法虽然有一定的操作技巧要求，但整体过程较简便，操作顺利，且具有安全性好、远期并发症少的优点，值得进一步的临床验证和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
支气管胸膜瘘（BPF）是指各种原因导致的支气管和胸腔之间形成的瘘道，常见于肺叶、段切除术后，在肺癌、肺结核等疾病术后尤为多见[1]。支气管镜下介入治疗技术，包括生物胶、热烧灼及各种类型的封堵支架等，在 BPF 的微创治疗中均有广泛应用[2]。这些微创治疗技术不仅疗效明确，而且可避免再次外科手术带来的创伤。然而，对于瘘口直径过大，或是因残端位置不佳而无法使用常规覆膜支架封堵的 BPF，仍是目前临床治疗的巨大挑战。近年来，先天性心脏病封堵器逐步被应用于巨大 BPF 的微创治疗，并取得了不错的疗效[3-4]。在此，我们报道 3 例使用不同类型先天性心脏病封堵器，包括房间隔缺损（ASD）封堵器、室间隔缺损（VSD）封堵器及动脉导管未闭（PDA）封堵器治疗 BPF 的诊治经验，并将近年来使用该疗法治疗 BPF 的相关研究做一简要回顾。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 3 例，年龄 49～67 岁。其中 2 例为肺癌术后，1 例为因机化性肺炎行左上肺切除术后。3 例患者均因持续脓胸、无法拔除胸腔引流管而就诊，经初诊支气管镜检查均确诊为肺叶切除术后残端的 BPF，其中 2 例位于左上叶支气管残端，1 例位于右上叶支气管残端。瘘口直径为 3～8 mm。所有 3 例患者均经支气管镜检查确诊 BPF，同时采用胸部 CT 及支气管镜下测量瘘口直径。封堵手术经医院伦理委员会通过，并取得患者及其家属书面知情同意。
1.2 方法
1.2.1 封堵材料
本组患者所使用封堵器为国产自膨胀双盘状 ASD 封堵器和 VSD 封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司），其由镍钛记忆合金丝编织而成，双盘结构通过腰部连接，根据支架规格差异，双盘盘径及腰部直径也会相应变化，封堵器内覆以多聚乙酯薄膜。所使用 PDA 封堵器为镍钛合金经网状编织而成的蘑菇状装置。上盘面和腰部均覆以多聚乙酯薄膜。本组患者使用的可曲支气管镜设备为 OLYMPUS 公司产品：图像处理器（CV-260SL），光源设备（CLV-260SL），支气管镜（BF-1T260/BF-260）。配合使用的硬质支气管镜为卡尔.史托斯内窥镜中国有限公司产品：内窥镜摄像控制主机（IMAGE1 HUB HD），冷光源（XENON NOVA 300），高清摄像头（IMAGE H3），光导纤维光缆。
1.2.2 置入技术
封堵器的置入参考既往研究报道，均在支气管镜（硬质或可弯曲支气管镜）直视下进行[4-5]。具体步骤为：全麻或局麻满意后，先进行可弯曲支气管镜检查，明确瘘口位置并测量直径，根据瘘口直径选择相应规格封堵器。沿支气管镜向瘘口送入导丝，在导丝引导下置入输送鞘管，用推送杆将封堵器沿输送鞘管送至瘘口处，并打开封堵器主动脉面或房间隔/室间隔的左盘，回撤使其紧贴瘘口胸腔面，再回撤输送鞘管，使封堵器右面打开，释放过程缓慢，注意观察瘘口封堵情况（是否完全覆盖瘘口、封堵器的大小是否合适）。释放过程中如发现封堵器大小存在差异，轻拉推送杆并将输送鞘管往前送，使封堵器再次回到输送鞘管内，回撤更换。释放完毕后，在 X 线透视下进一步确定封堵器位置。确定位置无误，旋转推送杆退出，同时退出输送鞘管，手术毕。封堵器置入后，定期复查支气管镜及胸部影像学（胸部 X 线或 CT 检查），随访封堵器在位及支气管腔内并发症情况。
1.2.3 文献复习
以“支气管瘘”“封堵器”“支架”为关键词，回顾中国知网和 PubMed 数据库自建库以来采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器治疗 BPF 的相关文献，剔除重复数据和临床资料不完善的文献，对检索得到的文献进行分析。
2 结果
2.1 诊疗情况
2 例患者在全麻硬质支气管镜下分别置入 ASD 封堵器和 VSD 封堵器，另 1 例患者在局麻可弯曲支气管镜引导下置入 PDA 封堵器。其中，第 1 例患者在置入 ASD 封堵器前曾先后尝试过硅胶塞置入、Y 型硅酮支架置入等腔内介入治疗手段进行瘘口封堵，均以植入物移位而失败。3 例患者封堵器置入均一次性置入成功。置入后经床旁 X 线透视检查示封堵器释放充分，位置良好；无支架移位、刺激性咳嗽、咳血等并发症。术后经引流联合抗感染治疗，均成功拔除胸腔引流管。结果见表 1。
表1
3 例患者诊疗情况一览表
接受 ASD 封堵器治疗的患者，于术后 1 周复查时，在支气管镜下，以氩等离子体凝固术对封堵器周边黏膜局部烧灼以促进局部肉芽增生。随访 7～25 个月，3 例患者均无脓胸复发。定期复查支气管镜，3 例患者的封堵器周边黏膜均出现不同程度的肉芽组织增生，包绕封堵器（图 1），均未发生瘘口周围局部组织坏死、瘘道复发、封堵器移位、局部感染等并发症。
图1
ASD 封堵器治疗 BPF 的支气管镜像
a. 支气管镜下可见右上叶支气管残端直径约 6 mm 的瘘口，透过瘘口可见胸腔内引流管；b. 硬质支气管镜下采用硅胶塞填塞残端瘘口，但无法固定，硅胶塞很快滑出；c. 在右主支气管内置入 Y 型硅酮支架，支架短臂位于右上支气管镜残端内，支架残端予以缝合封闭，但患者术后出现剧烈咳嗽，支架上端移位滑入气管内；d. 在支气管镜直视下置入 ASD 封堵器，先后在直视下释放封堵器的前盘及后盘后，旋转推送杆释放支架；e. 支架置入 5 d 后，可见封堵器的后盘完全膨胀，与支气管管腔壁贴合紧密；f. 封堵器置入 10 个月后，可见肉芽组织大部包绕封堵器表面
2.2 文献复习
在剔除重复数据和临床资料不完善的文献后，14 篇文献共 68 例患者可纳入分析。在这些患者中，封堵器主要应用于左、右主支气管残端瘘，但气管、段支气管瘘也有应用。瘘口直径范围为 2～10 mm。46 例使用 ASD 封堵器，22 例使用 PDA 封堵器中的 AVP 封堵器。其中，ASD 封堵器多应用于主支气管残端瘘，而 AVP 封堵器多应用于段支气管残端瘘。所有研究均未报道明显的术中并发症。随访时间 3 d～60 个月。在 68 例患者中，1 例封堵后瘘复发，治疗失败；1 例因瘘口直径达 9 mm，封堵器短期内无法固定而滑入胸腔导致治疗失败。在成功接受手术的患者中，BPF 治愈率可达 96.7%。未报道明显长期并发症。有 4 项研究报道了封堵器置入后肉芽增生出现时间，最短在术后 7 d 封堵器周围可出现肉芽增生，6 个月后封堵器表面可出现完全上皮化。结果见表 2。
表2
14 项使用 ASD 或 AVP 封堵器治疗 BPF 的研究
3 讨论
本组研究中 3 例 BPF 患者均因迁延难愈的脓胸就诊，其瘘口最大达 8 mm，通过使用心脏封堵器，放置顺利，3 例患者均在术后短期内成功拔除胸腔引流管，有效控制了支气管残端瘘相关的局部感染，并在随访过程中显示出良好的远期疗效。
瘘道直径超过 3 mm 的 BPF 一直是微创介入治疗的难点[15]。对于瘘口超过 3 mm 的 BPF，常规的腔内介入治疗手段，如生物胶注入、硅胶塞填塞、氩气刀局部烧灼刺激肉芽增殖等可能难以凑效。我们的第 1 例患者在置入封堵器前即尝试过硅胶塞置入、硅酮支架置入等，但因无法固定而在术后短期内出现硅胶塞脱落或支架移位的并发症。覆膜的直型支架或 L 型金属支架近年来在 BPF 的治疗中也有相关应用报道[18]。这类支架可用于主支气管或段支气管残端瘘口的封闭。利用支架的支撑力及支架被覆的膜，可将残端整体封闭而达到治疗目的。但这类支架也存在诸多不足之处。其一，该方法的原理决定了对瘘口只是旷置而非直接治疗。如果瘘口较大，缺乏一定的支撑结构给肉芽或上皮依附，瘘口很难完全愈合。其二，如果残端较长，在支架被膜与残端瘘口之间存在潜在间隙，容易潴留分泌物。其三，覆膜支架的特性决定了该类支架相对而言容易在气道内移位。尽管 L 型支架可以降低移位发生率，但支架两端的肉芽增殖及支架腔内的分泌物潴留仍然是这大类支架难以避免的并发症。
将心脏封堵器移植至 BPF 治疗中，能极大地解决上述问题。本组患者所使用的 ASD、VSD、PDA 封堵器在既往研究中均有报道[11, 19-20]。从我们的使用经验看，三种类型的封堵器均可在支气管镜下成功的定位及释放。随着操作技巧的熟练，我们也从全麻硬质支气管镜下过渡到局麻可弯曲支气管镜下开展这项技术。而且我们的病例回顾以及既往研究也显示，操作过程中基本无操作相关急性并发症，提示该技术具有很好的安全性[9]。相较于直型支架，双盘状心脏封堵器的优势在于它不仅能通过双盘状结构直接在瘘口处固定，而且其较好的生物相容性使得能给肉芽组织、上皮细胞提供一个良好的依附结构，有利于瘘口处组织利用机体自身的修复机制使得支架表面的上皮化，最终达到瘘口组织愈合的目标。因个人体质不同，上皮化所需的时间存在一定差异，研究报道最短在 7 d 即可观察到[5, 9, 17]。
ASD 和 AVP（PDA）封堵器在临床中应用最广。两者在结构上的差异决定其适应证存在细微的差别。AVP（PDA）封堵器由于双盘与封堵器腰部的直径差别不大，因此其放置要求必须存在一定长度的残端，以便于封堵器的固定。ASD、VSD 封堵器由于腰部较细，可以直接骑跨在瘘口的两侧放置，这点类似于房间隔或室间隔缺损的治疗，在封闭瘘口的同时能达到很好的固定效果，因而对残端较短的主支气管瘘道尤为适用。Ottevaere 等[8]报道 ASD 治疗的瘘口可达 10 mm。通过仔细的选择病例，两种类型的封堵器在治愈率及并发症发生率上并无明显差异。在所有的研究中，未见支架导致的瘘口撕裂、局部缺血坏死等并发症。而局部的肉芽增殖对该疗法而言是一种有益的并发症。甚至在我们的病例中，我们还通过局部氩气刀烧灼等手段刺激局部肉芽增殖，达到促进肉芽增殖及支架上皮化的进程。
综上，通过初步的临床观察，我们发现采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器均可有效地治疗较大直径的 BPF，放置方法虽然有一定的操作技巧要求，但整体过程较简便，操作顺利，且具有安全性好、远期并发症少的优点，值得进一步的临床验证和推广。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
