临床资料　患者男性，68 岁。因“咳嗽、气喘半个多月，皮疹 4 d”于 2018 年 5 月 2 日入院。患者咳嗽以咳白粘痰为主，每天十余口，无咯血及痰血，自觉活动后胸闷气急，无发热盗汗，在当地医院行胸腔闭式引流及头孢唑肟抗感染 6 d。4 d 前出现四肢散在点状、针尖样出血点，无痒感，因诊断不明确，故收治入院。患者既往体健，否认高血压、冠心病病史，患者姐姐有肺结核及胸腔积液病史。查体：体温 36.7 ℃，脉搏 80 次/min，呼吸 15 次/min，血压 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，右下肺呼吸音减低，余肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢散在点状、针尖样出血点，无痒感，压之不褪色，右侧胸壁可见带入胸腔闭式引流管。胸部 CT（2018-04-29）：右上肺斑片状影，伴钙化影，增强后不均匀强化，右侧胸腔积液（图 1）。血红蛋白（2018-05-03）：133 g/L。凝血功能（2018-05-03）：凝血酶原时间 13.7 s，活化部分凝血活酶 41.5 s，纤维蛋白原浓度 6.44 g/L，D-二聚体 4.57 μg/mL。入院诊断：肺部感染、右侧胸腔积液、过敏性紫癜。患者入院后予氯雷他定抗过敏治疗。为进一步明确诊断，5 月 10 日行气管镜检查，术中查见（图 2）：右上叶尖后段黏膜肿胀、肥厚，表面高低不平，管腔轻度狭窄，余各级支气管开口正常，无狭窄，未见新生物，黏膜光滑，右上叶后段行灌洗，并行气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy, TBLB），第 5 次活检后出现大量出血，呈鲜红色，立即予气管镜下持续吸引，白眉蛇毒血凝酶静脉推注，垂体后叶素静脉滴注，出血渐止，镜下未见活动性出血后予拔出支气管镜。术中咯血总量约 500 mL，血氧饱和度 98%，吸氧下安全返回病房。术后患者垂体后叶素微泵止血，未再咯血。5 月 13 日 6 点 40 分患者大便后再次出现整口咯血，感胸闷气急明显，立即将吸氧流量调至 10 L/min，并予白眉蛇毒血凝酶、垂体后叶素止血治疗后仍继续咯血，2 小时咯血总量 3000 mL，急查血红蛋白降至 65 g/L。患者咯血量大，内科治疗效果不佳，经过讨论有急诊行支气管动脉栓塞术指征，故立即行选择性支气管动脉栓塞术。

图1 胸部 CT 检查像

病灶位于右上叶后段，可见右上肺斑片状影

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图2 气管镜术中像

右上叶后段行活检后发生出血

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术前完善支气管动脉及肺动脉 CT 血管造影检查，5 月 13 日 9 点行选择性支气管动脉栓塞术，术中用 RLG 导管寻找到右侧肋间动脉开口成功，造影显示右侧第二、第三肋间动脉与右侧支气管动脉共干，可见右上支气管动脉瘤（图 3a），末端造影剂外泄，将微导管送入超选至右侧支气管动脉，在透视下缓慢注入适量 500～700 μm Embosphere 微球行栓塞，再退至右侧支肋主干置入 MWCE-18-14-6 NESTER 弹簧圈 1 枚、MWCE-18S-4/2 TORNADO 弹簧圈 1 枚，再次减影证实栓塞后仅右支气管动脉主干显影（图 3b）。未发现其他异常血管，退管拔鞘。患者术中即停止咯血，返回病房后术后 3 d 每日咳暗红色痰血约 10 mL，术后 7 d 出院，随访近一年未再有咯血。

图3 数字减影血管造影检查像

a. 可见右侧支气管动脉瘤（白箭）形成；b. 栓塞后右侧支气管动脉瘤未再显影

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讨论　TBLB 是气管镜检查中最为常见的操作技术之一，TBLB 后最为常见的并发症为局部出血，一般少量出血经气管镜钳道注入 0.5% 肾上腺素、4 ℃ 的生理盐水后均能达到良好的止血效果^[1]。尽管该患者术前凝血功能均在正常范围，但 Bjørtuft 等^[2]通过研究凝血功能与出血发生几率的关系，发现血小板、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间等指标并不能预测活检后发生出血的严重程度与持续时间，即凝血功能正常者亦可发生严重的致命性大出血。

该患者行 TBLB 检查，第 5 次活检后出现大出血，后经数字减影血管造影发现右上支气管动脉末端有动脉瘤形成，其原因可能：（1）患者在气管镜检查术前已形成支气管动脉瘤，由于术中活检导致动脉瘤破裂；（2）患者术前并无支气管动脉瘤，TBLB 后支气管动脉破裂，虽然术中经药物治疗后出血伤口暂时愈合，但当时动脉破裂出血形成的血液凝集，保留在破裂血管周围的组织中，形成出血部位假性动脉瘤。

近期曾报道 3 例支气管动脉瘤破裂的病例^[3-5]，1 例为支气管动脉瘤破裂出血入胸腔导致血胸，另 2 例则为支气管动脉瘤破裂引发的大咯血，3 例病例均病情凶险，所幸 2 例经支气管动脉栓塞治疗，1 例经开胸手术后均转危为安。

国内外文献中并未有报道医源性所致的支气管动脉假性动脉瘤病例，但本病例考虑为 TBLB 后所致的假性动脉瘤破裂出血可能性较大，分析原因如下：（1）TBLB 后虽出血较多，但镜下止血治疗后出血渐止，而以往文献报道，如术前存在支气管动脉瘤，则需介入或外科手术方能止血^[3-5]；（2）患者再次大咯血为气管镜术后 72 h，具备假性动脉瘤形成的时间；（3）既往已有报道多例医源性所致股动脉假性动脉瘤^[6]，支气管动脉与股动脉同为体循环供血，动脉压力高，气管镜术中活检中造成支气管动脉损伤，虽及时止血但很可能随后形成假性动脉瘤，3 d 后患者解大便时胸内压增大，导致动脉瘤破裂，短时间内出血量达 3000 mL，特别是直径大于 15 mm 的假性动脉瘤一旦破裂出血，可能危及生命^[7]。

通过此病例及相关病例报道我们总结以下几点经验：（1）行 TBLB 前需仔细阅读 CT 片，必要时行增强 CT 扫描明确病变的部位、性质、范围及其周围毗邻血管的关系，如条件允许可行三维重建，及时明确血管瘤的存在；（2）对血供丰富的病灶活检时，可采用细胞穿刺针先行针吸活检，如穿刺部位出血较多则避免常规活检^[8-9]；（3）介入栓塞治疗的地位正不断提高，与传统外科手术相比其具有创伤小、并发症少等优势，在实践中只要根据具体情况采取最合理的处置方式，可以取得满意的疗效。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

临床资料　患者男性，68 岁。因“咳嗽、气喘半个多月，皮疹 4 d”于 2018 年 5 月 2 日入院。患者咳嗽以咳白粘痰为主，每天十余口，无咯血及痰血，自觉活动后胸闷气急，无发热盗汗，在当地医院行胸腔闭式引流及头孢唑肟抗感染 6 d。4 d 前出现四肢散在点状、针尖样出血点，无痒感，因诊断不明确，故收治入院。患者既往体健，否认高血压、冠心病病史，患者姐姐有肺结核及胸腔积液病史。查体：体温 36.7 ℃，脉搏 80 次/min，呼吸 15 次/min，血压 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，右下肺呼吸音减低，余肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢散在点状、针尖样出血点，无痒感，压之不褪色，右侧胸壁可见带入胸腔闭式引流管。胸部 CT（2018-04-29）：右上肺斑片状影，伴钙化影，增强后不均匀强化，右侧胸腔积液（图 1）。血红蛋白（2018-05-03）：133 g/L。凝血功能（2018-05-03）：凝血酶原时间 13.7 s，活化部分凝血活酶 41.5 s，纤维蛋白原浓度 6.44 g/L，D-二聚体 4.57 μg/mL。入院诊断：肺部感染、右侧胸腔积液、过敏性紫癜。患者入院后予氯雷他定抗过敏治疗。为进一步明确诊断，5 月 10 日行气管镜检查，术中查见（图 2）：右上叶尖后段黏膜肿胀、肥厚，表面高低不平，管腔轻度狭窄，余各级支气管开口正常，无狭窄，未见新生物，黏膜光滑，右上叶后段行灌洗，并行气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy, TBLB），第 5 次活检后出现大量出血，呈鲜红色，立即予气管镜下持续吸引，白眉蛇毒血凝酶静脉推注，垂体后叶素静脉滴注，出血渐止，镜下未见活动性出血后予拔出支气管镜。术中咯血总量约 500 mL，血氧饱和度 98%，吸氧下安全返回病房。术后患者垂体后叶素微泵止血，未再咯血。5 月 13 日 6 点 40 分患者大便后再次出现整口咯血，感胸闷气急明显，立即将吸氧流量调至 10 L/min，并予白眉蛇毒血凝酶、垂体后叶素止血治疗后仍继续咯血，2 小时咯血总量 3000 mL，急查血红蛋白降至 65 g/L。患者咯血量大，内科治疗效果不佳，经过讨论有急诊行支气管动脉栓塞术指征，故立即行选择性支气管动脉栓塞术。

图1 胸部 CT 检查像

病灶位于右上叶后段，可见右上肺斑片状影

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图2 气管镜术中像

右上叶后段行活检后发生出血

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术前完善支气管动脉及肺动脉 CT 血管造影检查，5 月 13 日 9 点行选择性支气管动脉栓塞术，术中用 RLG 导管寻找到右侧肋间动脉开口成功，造影显示右侧第二、第三肋间动脉与右侧支气管动脉共干，可见右上支气管动脉瘤（图 3a），末端造影剂外泄，将微导管送入超选至右侧支气管动脉，在透视下缓慢注入适量 500～700 μm Embosphere 微球行栓塞，再退至右侧支肋主干置入 MWCE-18-14-6 NESTER 弹簧圈 1 枚、MWCE-18S-4/2 TORNADO 弹簧圈 1 枚，再次减影证实栓塞后仅右支气管动脉主干显影（图 3b）。未发现其他异常血管，退管拔鞘。患者术中即停止咯血，返回病房后术后 3 d 每日咳暗红色痰血约 10 mL，术后 7 d 出院，随访近一年未再有咯血。

图3 数字减影血管造影检查像

a. 可见右侧支气管动脉瘤（白箭）形成；b. 栓塞后右侧支气管动脉瘤未再显影

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讨论　TBLB 是气管镜检查中最为常见的操作技术之一，TBLB 后最为常见的并发症为局部出血，一般少量出血经气管镜钳道注入 0.5% 肾上腺素、4 ℃ 的生理盐水后均能达到良好的止血效果^[1]。尽管该患者术前凝血功能均在正常范围，但 Bjørtuft 等^[2]通过研究凝血功能与出血发生几率的关系，发现血小板、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间等指标并不能预测活检后发生出血的严重程度与持续时间，即凝血功能正常者亦可发生严重的致命性大出血。

该患者行 TBLB 检查，第 5 次活检后出现大出血，后经数字减影血管造影发现右上支气管动脉末端有动脉瘤形成，其原因可能：（1）患者在气管镜检查术前已形成支气管动脉瘤，由于术中活检导致动脉瘤破裂；（2）患者术前并无支气管动脉瘤，TBLB 后支气管动脉破裂，虽然术中经药物治疗后出血伤口暂时愈合，但当时动脉破裂出血形成的血液凝集，保留在破裂血管周围的组织中，形成出血部位假性动脉瘤。

近期曾报道 3 例支气管动脉瘤破裂的病例^[3-5]，1 例为支气管动脉瘤破裂出血入胸腔导致血胸，另 2 例则为支气管动脉瘤破裂引发的大咯血，3 例病例均病情凶险，所幸 2 例经支气管动脉栓塞治疗，1 例经开胸手术后均转危为安。

国内外文献中并未有报道医源性所致的支气管动脉假性动脉瘤病例，但本病例考虑为 TBLB 后所致的假性动脉瘤破裂出血可能性较大，分析原因如下：（1）TBLB 后虽出血较多，但镜下止血治疗后出血渐止，而以往文献报道，如术前存在支气管动脉瘤，则需介入或外科手术方能止血^[3-5]；（2）患者再次大咯血为气管镜术后 72 h，具备假性动脉瘤形成的时间；（3）既往已有报道多例医源性所致股动脉假性动脉瘤^[6]，支气管动脉与股动脉同为体循环供血，动脉压力高，气管镜术中活检中造成支气管动脉损伤，虽及时止血但很可能随后形成假性动脉瘤，3 d 后患者解大便时胸内压增大，导致动脉瘤破裂，短时间内出血量达 3000 mL，特别是直径大于 15 mm 的假性动脉瘤一旦破裂出血，可能危及生命^[7]。

通过此病例及相关病例报道我们总结以下几点经验：（1）行 TBLB 前需仔细阅读 CT 片，必要时行增强 CT 扫描明确病变的部位、性质、范围及其周围毗邻血管的关系，如条件允许可行三维重建，及时明确血管瘤的存在；（2）对血供丰富的病灶活检时，可采用细胞穿刺针先行针吸活检，如穿刺部位出血较多则避免常规活检^[8-9]；（3）介入栓塞治疗的地位正不断提高，与传统外科手术相比其具有创伤小、并发症少等优势，在实践中只要根据具体情况采取最合理的处置方式，可以取得满意的疗效。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。