引用本文： 陈卫海, 励建安, 许彬, 吴雁鸣, 沈峻, 倪隽, 尤华. 术前肺康复对肺癌患者术后恢复影响的 Meta 分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2020, 19(6): 568-576. doi: 10.7507/1671-6205.201903062 复制
2016 年关于中国肿瘤流行病学调查研究显示，肺癌的发生率和死亡率占所有肿瘤疾病之首[1]，而外科手术、放化疗及生物靶向治疗等是目前能延长患者生存期的有效治疗方法[2]。但是大部分肺癌患者同时合并有慢性阻塞性肺疾病或者低心肺功能，患者经常出现胸闷气促、呼吸困难等症状，活动耐量也因此明显降低[3]。这类患者手术风险及术后并发症增加，部分甚至可能失去手术机会。因此，寻找能有效缓解患者相关症状群并减少术后并发症的治疗方法已成为学术界的重要研究方向。肺康复训练由于操作简便，经济安全等优点，逐渐被运用至肺癌患者的治疗中。但是目前肺康复在临床多用于肺癌患者的术后恢复期，旨在尽快促进身体功能和心理状态的恢复，最大限度改善患者活动能力，提高生活质量，促进早期安全出院[4-8]。而肺癌术前肺康复因存在拖延手术时间而错过最佳手术时机的可能，相关临床应用的研究较少；且各研究纳入的样本量少，研究评价的指标层次不齐，最终得出的临床效果也是不尽一致。至今尚未有研究者对相关文献进行系统评价。因此，鉴于循证医学理念，本研究旨在通过运用 Meta 分析的方法，进一步明确并统一对肺癌早期患者进行肺康复训练的临床有效性。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象：在常规治疗的基础上，术前即开始接受肺康复训练的肺癌患者；（2）干预措施：不同形式的呼吸肌训练和上、下肢的耐力运动训练；（3）对照方法：仅接受常规治疗；（4）结局指标：通过第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）反映患者肺功能情况；6 分钟步行距离（6-minute walk distance，6MWD）反映患者活动耐量；术后并发症和术后住院时间反映患者术后恢复情况。
1.1.2 排除标准
（1）非随机对照研究；（2）试验设计不合理或具体方法叙述不详；（3）文献中相关数据不完整以致无法转化利用；（4）重复发表的文献；（5）干预方式违背肺康复指南[9]的定义；（6）非术前开始进行肺康复干预。
1.2 方法
1.2.1 文献检索
检索的主流数据库包括中国知网、维普数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Clinical Science、Web of Science。检索时间限定为各数据库建库至 2019 年 1 月，限公开发表的中文或英文研究。在各数据库检索时通过关键词和自由词结合的方法。中文关键词检索“肺康复”AND“肺癌”，英文关键词检索（“Pulmonary rehabilitation” AND “Lung cancer”）AND random*。
1.2.2 文献筛选及数据资料获取
两名研究者通过运用 NoteExpress 软件，分别独立阅读文献题名和摘要，根据纳入和排除标准，进行初步筛选，排除重复的或者与研究目的明显不相关的文献。下载初筛后的文献全文并仔细阅读，选择符合纳入标准的文献。最后两名研究者对筛选结果进行交叉核对，若存在分歧，经讨论后，由第三名研究者决定争议文献纳入研究与否。根据预先制定的表格提取既定纳入文献中相关资料，包括：（1）文献基本情况：题名、作者、发表时间等；（2）研究特点：各研究纳入对象的特点（病例数、性别和年龄）、干预方法、干预时间、对照方法等；（3）结局指标：肺功能（FEV1、FVC）、6MWD、术后并发症和术后住院时间。
1.2.3 文献质量评价
根据 Cochrane 协作的风险偏倚评估工具[10]对纳入文献进行质量评价。评分内容包括五个方面：（1）随机序列的产生方法；（2）是否分配隐藏；（3）是否实施者和参与者双盲；（4）结局评估中的盲法；（5）结局数据完整性；（6）是否选择性报道；（7）其他偏倚，并以“低度、高度、不确定”来具体评估偏倚风险度。评估由两名研究者同时分别进行，最终核对时如若存在分歧，则由第三名研究者介入讨论，直到最终统一文献评分。
1.3 统计学方法
本研究通过从 Cochrane 协作官网上下载 Revman5.0 软件，对纳入文献中提取的数据进行 Meta 分析。计量资料以均数±标准差（
±s）的形式录入，合并效应的大小通过 95% 可信区间（confidence interval，CI）表示。在进行 Meta 分析之前，首先通过 χ2 检验和 I2 值确定纳入文献之间是否存在异质性，若 P>0.10 或 I2<50%，则可认为不存在统计学异质性，可以选择固定效应模型进行分析；若 P<0.10 且 I2≥50%，则认为纳入文献之间存在临床异质性，需分析异质性的可能原因，一般可选择采用敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，最后通过随机效应模型进行分析。如仍无法判断异质性的来源，则可谨慎进行描述性分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过关键词检索各大数据库获得相关文献 1630 篇，通过 NoteExpress 软件比对并发现不同数据库中的重复文献 437 篇，同时予以剔除，最后剩余 1193 篇。初步筛选肺癌术前术前肺康复的相关文献，共 27 篇。仔细阅读文献全文，根据纳排标准最终确定纳入 11 篇随机对照研究进行 Meta 分析（图 1）。
图1
文献筛选技术路线
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
通过检索、筛选后共纳入 11 篇文献[11-21]进行 Meta 分析，其中中国 7 篇[15-21]，日本 1 篇[11]，土耳其 1 篇[12]，美国 1 篇[13]，巴西 1 篇[14]。共计 658 例研究对象，其中试验组共 307 例，对照组共 351 例。纳入文献的基本特征见表 1。
表1
纳入文献的基本情况
所有纳入文献均为 RCT 研究，其中有 6 项研究[13, 15-18, 20]未具体描述随机化产生方法，那么其随机化方法被评估为不确定性偏倚风险。其余剩下 5 项研究不同程度提及随机化产生方法，所以被评估为低度偏倚风险。研究纳入的所有文献中均未提及分配隐藏情况，因此在分配隐藏方面定义为不确定偏倚风险。因干预措施及疾病的特殊性，无法在研究者及受试者中实现双盲，所以在试验实施偏倚方面为高度偏倚风险。因所有研究结果不受盲法影响，测量偏倚为低度偏倚风险。在结局数据完整性方面，有 2 个[11, 17]研究未描述数据完整性，定义为不确定偏倚风险。最后，所有纳入研究均未提及选择性报告结果和其他偏倚来源，为不确定偏倚风险。具体随机对照试验偏倚风险评估结果见图 2。
图2
随机对照试验偏倚风险评估
+：低度偏倚风险；-：高度偏倚风险；空白：不确定偏倚风险
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 肺功能
5 个研究[11, 14, 17-19]分析了术前肺康复对 FVC 的影响，共 392 例患者，其中试验组 177 例，对照组 215 例。异质性检验发现各项研究同质性好［I2=0%，P=0.53］，故采用固定效应模型分析。结果显示接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 FVC 水平明显高于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=0.31，95%CI（0.21，0.42），P<0.01］（图 3）。当去除样本量最大的文献[18]后，进行敏感性分析，结论并未发生逆转，结果稳定（图 4）。
图3
肺康复训练前后 FVC 水平比较的森林图
图4
去除样本量最大的文献后肺康复训练前后 FVC 水平比较的森林图
5 个研究[11, 14, 17-19]分析了术前肺康复对 FEV1 的影响，共 392 例患者，其中试验组 177 例，对照组 215 例。异质性检验提示各项研究间无明显异质性［I2=0%，P=0.87］，故采用固定效应模型分析。结果显示接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 FEV1 的水平明显高于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=0.27，95%CI（0.20，0.34），P<0.01］（图 5）。同样，当去除样本量最大的文献[18]后，进行敏感性分析，结论并未发生改变，Meta 分析结果稳定（图 6）。
图5
术前肺康复训练对肺癌术后 FEV1 水平影响的森林图
图6
去除样本量最大的文献后术前肺康复训练对肺癌术后 FEV1 水平影响的森林图
2.3.2 运动耐量
3 个研究[14, 16, 19]分析了术前肺康复对 6MWD 的影响，总计 170 例患者，包括试验组 85 例和对照组 85 例。经分析，各项研究间同质性好（I2=15%，P=0.31），故选用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示差异有统计学意义［MD=50.55，95%CI（35.98，65.13），P<0.01］，表明接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 6MWD 明显大于仅单纯常规治疗者（图 7）。当去除样本量最大的文献[16]后，进行敏感性分析，结论并未发生逆转，结果稳定（图 8）。
图7
术前肺康复训练对肺癌术后活动耐量影响的森林图
图8
去除样本量最大的文献后术前肺康复训练对肺癌术后活动耐量影响的森林图
2.3.3 术后并发症
11 个研究[11-21]统计了肺癌术后并发症的发生率，总计 726 例患者，试验组有 342 例，对照组有 384 例。异质性检验结果 I2=12%，P=0.33，提示各项研究间同质性好，遂采用固定效应模型分析。通过分析，差异有统计学意义［MD=0.22，95%CI（0.15，0.33），P<0.01］，表明接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者术后并发症的发生率明显低于仅单纯常规治疗者（图 9）。为进行敏感性分析，去除样本量最大的文献[18]后，结论并未发生逆转，结果稳定（图 10）。
图9
术前肺康复对肺癌术后并发症影响的森林图
图10
异质性分析后术前肺康复对肺癌术后并发症影响的森林图
2.3.4 住院时间
8 个研究[11, 13-18, 21]分析了肺癌术后住院时间，总计 526 例患者，试验组 246 例，对照组 280 例。异质性检验结果提示各项研究间的异质性较大［I2=56%，P=0.03］。经分析发现，Sekine 等[11]的研究开展时间较早，肺癌术后住院时间明显长于近几年的研究，最终可能夸大了试验组临床效果，剔除该项研究后，再次进行异质性检验（I2=0%，P=0.44），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者术后住院时间明显短于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=–2.09，95%CI（–2.41，–1.77），P<0.01］（图 11 和图 12）。
图11
术前肺康复训练对肺癌术后住院时间影响的森林图
图12
异质性分析后术前肺康复训练对肺癌术后住院时间影响的森林图
3 讨论
尽管现阶段医疗技术取得了飞跃发展，肺癌切除术目前仍是肺癌患者最有效的治疗手段[22]。然而有研究表明，考虑到肺癌患者肿瘤分期、身体条件及合并症等因素，只有 20%～30% 的肺癌患者适合手术治疗，术后 5 年生存率也仅有 40%[23-24]。对于能够耐受手术治疗的患者，即使进行肺癌切除术，因肺癌围术期存在较多并发症，并发症影响疗效，降低术后患者生活质量，甚至威胁患者生命[25]。2013 美国胸科学会和欧洲呼吸学会指南[9]给出了肺康复的核心概念，主要借鉴相对成熟并且公认的慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗的方案，以运动训练为核心，包括健康教育和营养支持等，从而明显改善患者的心肺功能和活动耐量，减少手术患者的术后并发症，正逐渐成为肺癌治疗的一部分。但是肺康复对肺癌患者的干预时机仍然存在争议，尤其是术前肺康复训练。主要是因为大部分学者认为肺癌患者如果不存在手术禁忌，应尽早进行手术治疗，避免肿瘤转移可能，而肺癌患者如果进行术前肺康复则可能拖延手术时间，错过最佳的手术时机。但是不少研究发现，即使是短期的术前肺康复也能改善患者的肺功能和运动耐量，甚至能让部分不满足肺癌手术条件的肺癌患者达到手术要求，减少高风险肺癌患者的术后并发症[12-14, 26-29]。本 Meta 分析结果显示，术前肺癌肺康复联合常规治疗相比单纯常规治疗在改善肺癌术后的肺功能和活动耐量，以及减少术后并发症和缩短术后住院时间方面优势明显。但是目前仍然缺乏多中心、大样本的临床研究对术前肺康复的操作规范和临床效果提供依据及支持。
本研究存在一定的局限性：（1）目前对术前肺康复是否会延误肺癌手术时机仍然存在争议，因此相关临床研究尚未普遍开展，能够纳入本研究的文献数量较少；（2）所纳入的研究虽然都是小样本随机对照试验，但是均未对样本量估算进行说明，同时缺乏对随机分组、分配隐藏及盲法等的描述；（3）纳入的各研究对象接受的手术方式不一，主要有胸腔镜手术和开胸手术两类，手术方式的不同本身对预后的影响存在区别；（4）纳入的各研究中术前肺康复的干预方式尚无统一标准，绝大多数是以呼吸训练及运动训练为主，干预的时间、频率及结局指标的获得时间也不尽一致；（5）由于仅检索了目前主流数据库中公开发表的中英文文献，可能会导致文献录入不全。所有以上因素都将影响 Meta 分析时合并结果的真实性及最终的论证强度。尽管如此，本 Meta 分析结果还是能一定程度上为未来肺癌患者术前肺康复的研究提供启示。目前肺癌肺康复干预时间和干预方式尚未统一，但是从现有研究来看，即使是短期的肺康复都能使肺癌患者临床获益，因此建议今后国内外研究者可以尽可能提前对肺癌患者进行肺康复干预，观察其临床获益能否有更大的提高。同时选择合理的肺康复干预方式也会不同程度影响康复效果，可以尝试对比不同的肺康复干预方式，以优化肺康复干预模式，进一步提高肺癌的治疗水平。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
2016 年关于中国肿瘤流行病学调查研究显示，肺癌的发生率和死亡率占所有肿瘤疾病之首[1]，而外科手术、放化疗及生物靶向治疗等是目前能延长患者生存期的有效治疗方法[2]。但是大部分肺癌患者同时合并有慢性阻塞性肺疾病或者低心肺功能，患者经常出现胸闷气促、呼吸困难等症状，活动耐量也因此明显降低[3]。这类患者手术风险及术后并发症增加，部分甚至可能失去手术机会。因此，寻找能有效缓解患者相关症状群并减少术后并发症的治疗方法已成为学术界的重要研究方向。肺康复训练由于操作简便，经济安全等优点，逐渐被运用至肺癌患者的治疗中。但是目前肺康复在临床多用于肺癌患者的术后恢复期，旨在尽快促进身体功能和心理状态的恢复，最大限度改善患者活动能力，提高生活质量，促进早期安全出院[4-8]。而肺癌术前肺康复因存在拖延手术时间而错过最佳手术时机的可能，相关临床应用的研究较少；且各研究纳入的样本量少，研究评价的指标层次不齐，最终得出的临床效果也是不尽一致。至今尚未有研究者对相关文献进行系统评价。因此，鉴于循证医学理念，本研究旨在通过运用 Meta 分析的方法，进一步明确并统一对肺癌早期患者进行肺康复训练的临床有效性。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究对象：在常规治疗的基础上，术前即开始接受肺康复训练的肺癌患者；（2）干预措施：不同形式的呼吸肌训练和上、下肢的耐力运动训练；（3）对照方法：仅接受常规治疗；（4）结局指标：通过第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）反映患者肺功能情况；6 分钟步行距离（6-minute walk distance，6MWD）反映患者活动耐量；术后并发症和术后住院时间反映患者术后恢复情况。
1.1.2 排除标准
（1）非随机对照研究；（2）试验设计不合理或具体方法叙述不详；（3）文献中相关数据不完整以致无法转化利用；（4）重复发表的文献；（5）干预方式违背肺康复指南[9]的定义；（6）非术前开始进行肺康复干预。
1.2 方法
1.2.1 文献检索
检索的主流数据库包括中国知网、维普数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Clinical Science、Web of Science。检索时间限定为各数据库建库至 2019 年 1 月，限公开发表的中文或英文研究。在各数据库检索时通过关键词和自由词结合的方法。中文关键词检索“肺康复”AND“肺癌”，英文关键词检索（“Pulmonary rehabilitation” AND “Lung cancer”）AND random*。
1.2.2 文献筛选及数据资料获取
两名研究者通过运用 NoteExpress 软件，分别独立阅读文献题名和摘要，根据纳入和排除标准，进行初步筛选，排除重复的或者与研究目的明显不相关的文献。下载初筛后的文献全文并仔细阅读，选择符合纳入标准的文献。最后两名研究者对筛选结果进行交叉核对，若存在分歧，经讨论后，由第三名研究者决定争议文献纳入研究与否。根据预先制定的表格提取既定纳入文献中相关资料，包括：（1）文献基本情况：题名、作者、发表时间等；（2）研究特点：各研究纳入对象的特点（病例数、性别和年龄）、干预方法、干预时间、对照方法等；（3）结局指标：肺功能（FEV1、FVC）、6MWD、术后并发症和术后住院时间。
1.2.3 文献质量评价
根据 Cochrane 协作的风险偏倚评估工具[10]对纳入文献进行质量评价。评分内容包括五个方面：（1）随机序列的产生方法；（2）是否分配隐藏；（3）是否实施者和参与者双盲；（4）结局评估中的盲法；（5）结局数据完整性；（6）是否选择性报道；（7）其他偏倚，并以“低度、高度、不确定”来具体评估偏倚风险度。评估由两名研究者同时分别进行，最终核对时如若存在分歧，则由第三名研究者介入讨论，直到最终统一文献评分。
1.3 统计学方法
本研究通过从 Cochrane 协作官网上下载 Revman5.0 软件，对纳入文献中提取的数据进行 Meta 分析。计量资料以均数±标准差（±s）的形式录入，合并效应的大小通过 95% 可信区间（confidence interval，CI）表示。在进行 Meta 分析之前，首先通过 χ2 检验和 I2 值确定纳入文献之间是否存在异质性，若 P>0.10 或 I2<50%，则可认为不存在统计学异质性，可以选择固定效应模型进行分析；若 P<0.10 且 I2≥50%，则认为纳入文献之间存在临床异质性，需分析异质性的可能原因，一般可选择采用敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，最后通过随机效应模型进行分析。如仍无法判断异质性的来源，则可谨慎进行描述性分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过关键词检索各大数据库获得相关文献 1630 篇，通过 NoteExpress 软件比对并发现不同数据库中的重复文献 437 篇，同时予以剔除，最后剩余 1193 篇。初步筛选肺癌术前术前肺康复的相关文献，共 27 篇。仔细阅读文献全文，根据纳排标准最终确定纳入 11 篇随机对照研究进行 Meta 分析（图 1）。
图1
文献筛选技术路线
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
通过检索、筛选后共纳入 11 篇文献[11-21]进行 Meta 分析，其中中国 7 篇[15-21]，日本 1 篇[11]，土耳其 1 篇[12]，美国 1 篇[13]，巴西 1 篇[14]。共计 658 例研究对象，其中试验组共 307 例，对照组共 351 例。纳入文献的基本特征见表 1。
表1
纳入文献的基本情况
所有纳入文献均为 RCT 研究，其中有 6 项研究[13, 15-18, 20]未具体描述随机化产生方法，那么其随机化方法被评估为不确定性偏倚风险。其余剩下 5 项研究不同程度提及随机化产生方法，所以被评估为低度偏倚风险。研究纳入的所有文献中均未提及分配隐藏情况，因此在分配隐藏方面定义为不确定偏倚风险。因干预措施及疾病的特殊性，无法在研究者及受试者中实现双盲，所以在试验实施偏倚方面为高度偏倚风险。因所有研究结果不受盲法影响，测量偏倚为低度偏倚风险。在结局数据完整性方面，有 2 个[11, 17]研究未描述数据完整性，定义为不确定偏倚风险。最后，所有纳入研究均未提及选择性报告结果和其他偏倚来源，为不确定偏倚风险。具体随机对照试验偏倚风险评估结果见图 2。
图2
随机对照试验偏倚风险评估
+：低度偏倚风险；-：高度偏倚风险；空白：不确定偏倚风险
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 肺功能
5 个研究[11, 14, 17-19]分析了术前肺康复对 FVC 的影响，共 392 例患者，其中试验组 177 例，对照组 215 例。异质性检验发现各项研究同质性好［I2=0%，P=0.53］，故采用固定效应模型分析。结果显示接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 FVC 水平明显高于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=0.31，95%CI（0.21，0.42），P<0.01］（图 3）。当去除样本量最大的文献[18]后，进行敏感性分析，结论并未发生逆转，结果稳定（图 4）。
图3
肺康复训练前后 FVC 水平比较的森林图
图4
去除样本量最大的文献后肺康复训练前后 FVC 水平比较的森林图
5 个研究[11, 14, 17-19]分析了术前肺康复对 FEV1 的影响，共 392 例患者，其中试验组 177 例，对照组 215 例。异质性检验提示各项研究间无明显异质性［I2=0%，P=0.87］，故采用固定效应模型分析。结果显示接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 FEV1 的水平明显高于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=0.27，95%CI（0.20，0.34），P<0.01］（图 5）。同样，当去除样本量最大的文献[18]后，进行敏感性分析，结论并未发生改变，Meta 分析结果稳定（图 6）。
图5
术前肺康复训练对肺癌术后 FEV1 水平影响的森林图
图6
去除样本量最大的文献后术前肺康复训练对肺癌术后 FEV1 水平影响的森林图
2.3.2 运动耐量
3 个研究[14, 16, 19]分析了术前肺康复对 6MWD 的影响，总计 170 例患者，包括试验组 85 例和对照组 85 例。经分析，各项研究间同质性好（I2=15%，P=0.31），故选用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示差异有统计学意义［MD=50.55，95%CI（35.98，65.13），P<0.01］，表明接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者，术后 6MWD 明显大于仅单纯常规治疗者（图 7）。当去除样本量最大的文献[16]后，进行敏感性分析，结论并未发生逆转，结果稳定（图 8）。
图7
术前肺康复训练对肺癌术后活动耐量影响的森林图
图8
去除样本量最大的文献后术前肺康复训练对肺癌术后活动耐量影响的森林图
2.3.3 术后并发症
11 个研究[11-21]统计了肺癌术后并发症的发生率，总计 726 例患者，试验组有 342 例，对照组有 384 例。异质性检验结果 I2=12%，P=0.33，提示各项研究间同质性好，遂采用固定效应模型分析。通过分析，差异有统计学意义［MD=0.22，95%CI（0.15，0.33），P<0.01］，表明接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者术后并发症的发生率明显低于仅单纯常规治疗者（图 9）。为进行敏感性分析，去除样本量最大的文献[18]后，结论并未发生逆转，结果稳定（图 10）。
图9
术前肺康复对肺癌术后并发症影响的森林图
图10
异质性分析后术前肺康复对肺癌术后并发症影响的森林图
2.3.4 住院时间
8 个研究[11, 13-18, 21]分析了肺癌术后住院时间，总计 526 例患者，试验组 246 例，对照组 280 例。异质性检验结果提示各项研究间的异质性较大［I2=56%，P=0.03］。经分析发现，Sekine 等[11]的研究开展时间较早，肺癌术后住院时间明显长于近几年的研究，最终可能夸大了试验组临床效果，剔除该项研究后，再次进行异质性检验（I2=0%，P=0.44），采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示，接受常规治疗联合术前肺康复训练的肺癌患者术后住院时间明显短于仅单纯常规治疗者，差异有统计学意义［MD=–2.09，95%CI（–2.41，–1.77），P<0.01］（图 11 和图 12）。
图11
术前肺康复训练对肺癌术后住院时间影响的森林图
图12
异质性分析后术前肺康复训练对肺癌术后住院时间影响的森林图
3 讨论
尽管现阶段医疗技术取得了飞跃发展，肺癌切除术目前仍是肺癌患者最有效的治疗手段[22]。然而有研究表明，考虑到肺癌患者肿瘤分期、身体条件及合并症等因素，只有 20%～30% 的肺癌患者适合手术治疗，术后 5 年生存率也仅有 40%[23-24]。对于能够耐受手术治疗的患者，即使进行肺癌切除术，因肺癌围术期存在较多并发症，并发症影响疗效，降低术后患者生活质量，甚至威胁患者生命[25]。2013 美国胸科学会和欧洲呼吸学会指南[9]给出了肺康复的核心概念，主要借鉴相对成熟并且公认的慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗的方案，以运动训练为核心，包括健康教育和营养支持等，从而明显改善患者的心肺功能和活动耐量，减少手术患者的术后并发症，正逐渐成为肺癌治疗的一部分。但是肺康复对肺癌患者的干预时机仍然存在争议，尤其是术前肺康复训练。主要是因为大部分学者认为肺癌患者如果不存在手术禁忌，应尽早进行手术治疗，避免肿瘤转移可能，而肺癌患者如果进行术前肺康复则可能拖延手术时间，错过最佳的手术时机。但是不少研究发现，即使是短期的术前肺康复也能改善患者的肺功能和运动耐量，甚至能让部分不满足肺癌手术条件的肺癌患者达到手术要求，减少高风险肺癌患者的术后并发症[12-14, 26-29]。本 Meta 分析结果显示，术前肺癌肺康复联合常规治疗相比单纯常规治疗在改善肺癌术后的肺功能和活动耐量，以及减少术后并发症和缩短术后住院时间方面优势明显。但是目前仍然缺乏多中心、大样本的临床研究对术前肺康复的操作规范和临床效果提供依据及支持。
本研究存在一定的局限性：（1）目前对术前肺康复是否会延误肺癌手术时机仍然存在争议，因此相关临床研究尚未普遍开展，能够纳入本研究的文献数量较少；（2）所纳入的研究虽然都是小样本随机对照试验，但是均未对样本量估算进行说明，同时缺乏对随机分组、分配隐藏及盲法等的描述；（3）纳入的各研究对象接受的手术方式不一，主要有胸腔镜手术和开胸手术两类，手术方式的不同本身对预后的影响存在区别；（4）纳入的各研究中术前肺康复的干预方式尚无统一标准，绝大多数是以呼吸训练及运动训练为主，干预的时间、频率及结局指标的获得时间也不尽一致；（5）由于仅检索了目前主流数据库中公开发表的中英文文献，可能会导致文献录入不全。所有以上因素都将影响 Meta 分析时合并结果的真实性及最终的论证强度。尽管如此，本 Meta 分析结果还是能一定程度上为未来肺癌患者术前肺康复的研究提供启示。目前肺癌肺康复干预时间和干预方式尚未统一，但是从现有研究来看，即使是短期的肺康复都能使肺癌患者临床获益，因此建议今后国内外研究者可以尽可能提前对肺癌患者进行肺康复干预，观察其临床获益能否有更大的提高。同时选择合理的肺康复干预方式也会不同程度影响康复效果，可以尝试对比不同的肺康复干预方式，以优化肺康复干预模式，进一步提高肺癌的治疗水平。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
