肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是临床分离及医院感染的重要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、肠道、血液及其他无菌部位（如腹腔、胸腔、关节等）的多部位感染[1]。肺炎克雷伯菌多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延[2-6]。因此，及时掌握当地菌株的耐药情况，对临床治疗具有重要的指导意义。大理市位于云南省中部偏西，平均海拔 2 000 m，总面积 1 815 km2，是以白族为主的多民族聚居区，总人口 60 余万人。尚未有专门针对白族地区患者肺炎克雷伯菌临床及耐药分布的相关分析。2016～2017 年间，我们对大理市第一人民院住院患者进行肺炎克雷伯菌临床分布及耐药分析，为今后的临床选择抗菌药物提供参考。
1 材料与方法
1.1 样本来源
菌株分离自 2016 年 5 月至 2017 年 5 月大理市第一人民医院住院患者多种送检的标本，通过接种分纯得到菌株。标本采集均按照《全国临床检验操作规范》[7]进行。
1.2 菌种鉴定和药敏试验
细菌分离纯化后使用梅里埃 VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统，进行鉴定和药敏试验。
1.3 统计学方法
使用 Excel 数据录入，采用 SPSS 17.0 及 BioNumerics 6.6 进行数据分析。
2 结果
2.1 标本来源分布
从送检的 1 342 份各类样本中，共分离到肺炎克雷伯菌菌株 262 株，检出率 19.52%（262/1 342），本次筛检中，其检出率仅少于大肠埃希菌的 41%（550/1 342），远高于排第三的金黄色葡萄球菌（9.23%，123/1 342）。肺炎克雷伯菌菌株有 78.24%（205/262）来自痰液样本，为主要样本来源，其他依次为病灶分泌物 5.73%（15/262）、阴道分泌物 3.05%（8/262）和脓液 3.05%（8/262）。结果见表 1。
肺炎克雷伯菌菌株在医院的各个科室均有分离，主要来自于新生儿科 16.79%（44/262），重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）14.89%（39/262），呼吸内科 14.12%（37/262），儿科 12.21%（32/262）等。结果见表 1。来源患者中，汉族 155 例，白族 48 例，彝族 14 例，纳西族、回族、傈傈族各 1 例，42 例未明确民族。
表1
标本来源分布
2.2 耐药率分布
本次共对 262 株肺炎克雷伯菌进行 22 种抗菌药物耐药筛查，对氨苄西林的耐药率为 100.00%，而对厄他培南的耐药率为 0。产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株 106 株，阳性率 40.46%，不产 ESBLs 菌株 156 株，阴性率 59.54%。按 ESBLs 阳性与阴性进行分组，两组耐药率差异具有统计学意义（χ2=261.992，P<0.01），ESBLs 阴性组总体耐药率低于阳性组。头孢菌素类一到四代耐药率波动于 27.48%～44.66%。对喹诺酮类（6.11%～12.21%）、磺胺类（20.99%）、硝基呋喃类（9.92%）、头霉素类（20.23%）耐药率居中，对碳青霉烯类（0.76%）、氨基糖苷类（0.38%～7.63%）耐药率较低。结果见表 2。
表2
肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率分布和 ESBLs 阴阳性构成比
不同民族间耐药率比较使用单因素分析，其中哌拉西林、头孢唑林。头孢呋辛钠、头孢他啶的耐药率其他民族与汉族、白族有显著差异（χ2=8.623、5.878、8.953、14.945，P<0.05），其他民族耐药率较高。四环素的耐药率白族与汉族和其他民族有显著差异（χ2=12.849，P<0.05）。结果见表 3。
表3
不同民族肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率分布（%）
2.3 耐药谱分析
262 株肺炎克雷伯菌共有 76 种耐药图谱，大部分为多重耐药菌，最多的耐药 16 种抗菌药物。其中有 116 株（44.27%）只对氨苄西林耐药；其他耐药谱中菌株数从 1～16 株不等。ESBLs 阳性菌株更易显现多重耐药的情况，其中绝大多数对青霉素类、头孢菌素及单环 β-内酰胺类药物多重耐药。值得注意的是，262 株菌株中，只有 1 株耐阿米卡星，但这株对头孢菌素抗生素较为敏感；有 2 株菌为亚胺培南和美罗培南耐药菌株，通常耐碳青霉烯类的菌株，对其他抗菌药物也耐药，但其中 1 株对氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/棒酸、头孢他啶和头孢吡肟耐药，对其他均敏感；另 1 株对呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星敏感。结果见图 1。
图1
262 株肺炎克雷伯菌株的耐药图谱
3 讨论
调查结果中产 ESBLs 菌株检出率高于 2016 年 CHINET[8]的报道，氨苄西林耐药率高于报道，头孢吡肟耐药率与报道相似，其他均低于报道。产 ESBLs 菌株检出率及各抗菌药物耐药率均低于 2013～2015 年云南各三级医院的调查结果[9]，特别是碳青霉烯类，远低于国内其他报道。哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢他啶的耐药率其他民族和汉族白族有显著差异（χ2=8.623、5.878、8.953、14.945，P<0.05），其他民族耐药率较高，四环素的耐药率白族与汉族和其他民族有显著差异（χ2=12.849，P<0.05），提示白族地区具有特殊的地域性。
因肺炎克雷伯菌引起呼吸道感染较为常见，故本次调查样本来源收集痰液为主。结合临床分布，本次调查来源科室最多的是新生儿科、ICU、呼吸内科和儿科。ICU 和呼吸内科也是国内其他报道中肺炎克雷伯菌分离率较高的科室[8-15]。而本次研究发现，新生儿科和儿科比例很高，究其原因，一方面与儿童、新生儿免疫力较低，容易导致机会致病菌感染有关；另一方面，肺炎克雷伯菌为呼吸道正常定植菌群，痰液容易受到口腔菌群污染，特别是儿童和新生儿咳痰比较困难。临床还应取得更多灌洗液、血液等更有诊断价值的标本为宜。
由于抗菌药物大量广泛使用，世界范围内肺炎克雷伯菌存在多重耐药菌株、广泛耐药菌株、泛耐药株[13]。本次调查表明，云南白族地区人群中只存在多重耐药菌株，而没有严格意义的广泛耐药和泛耐药菌株的出现，这可能与医院良好的用药、治疗习惯、地理位置隔绝和云南泛耐药菌株较少见有关[9-16]。
耐药分布结果显示，青霉素类的耐药性仍然严峻，尤其是对氨苄西林全部出现耐药。青霉素类耐药主要受 β-内酰胺酶影响，本次调查结果与之相符，在联合抑制此酶分泌的舒巴坦和他唑巴坦用药时，敏感性更高。
ESBLs 是肺炎克雷伯菌产生耐药性很重要的原因，对青霉素类、头孢菌素类等影响很大。本次调查中，ESBLs 阳性率 40.46%，高于 2016 年 CHINET[8]报道，但低于 2013～2015 年云南各三级医院的调查结果[9]。并且 ESBLs 阳性菌株不仅对青霉素类和头孢菌素类影响较大，当产酶菌株和不产酶菌株比对时发现其对所有抗菌药物耐药性都有影响[18]。本研究同样发现 ESBLs 阳性菌株耐药率高于阴性菌株（χ2=261.992，P<0.01）。产 ESBLs 阳性是肺炎克雷伯菌多重耐药的危险因素之一，通过抗菌药物的筛选，更容易产生耐药菌感染[18-19]。因此，临床治疗时应加强对 ESBLs 阳性菌株的关注，预防细菌通过质粒传播该耐药机制[20]。
值得关注的是碳青霉烯类药物，因为这类药物通常是目前最后一道有效抗菌药物防线。本次调查中，存在 2 株对亚胺培南及美罗培南同时耐药的菌株（1 株来自儿科 4 个月龄婴儿肺炎患男痰液，另 1 株来自心内科 89 岁肺源性心脏病患者痰液），耐碳青霉烯类在肺炎克雷伯菌菌中存在不同的分子机制[21]。本研究中这 2 株菌虽对碳青霉烯类耐药，但却对其他多种抗菌药物敏感。因此，临床上紧密关注此类菌株出现的同时，应谨慎对待梅里埃 VITEK 2 Compact 全自动药敏分析的耐碳青霉烯类结果，后续使用纸片法等其他方法进行验证，如果多种方法同时耐药应在分子生物学中探索究竟。
本研究中只有 1 株对阿米卡星耐药，耐药率极低，因此建议严重感染的患者可以考虑联合使用该抗菌药物。但由于阿米卡星具有耳毒性和肾毒性，故应在临床上综合评价后使用。
