伴有胸腔积液的朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例_中国呼吸与危重监护杂志

引用本文： 夏菁, 赵年, 周晓燕, 徐松, 周静. 伴有胸腔积液的朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(4): 418-420. doi: 10.7507/1671-6205.201801043 复制

临床资料 　患者男性，57 岁，已婚，因“左背部疼痛 2 个月余伴胸闷”于 2017 年 5 月 28 日入我院呼吸内科。患者于 2017 年 3 月起出现左侧背部疼痛，3 月 18 日于我院查胸部 CT 平扫无明显异常，1 个月后仍有左侧背部疼痛伴有胸闷。2017 年 4 月 27 日至外院就诊查胸部 CT 示左侧胸腔积液伴有左侧肋骨包块（图 1）；肋骨三维成像 CT 示左侧第 7 后肋骨皮质毛糙，肿瘤不除外（图 2）。患者于外院住院治疗，胸腔穿刺提示血性胸腔积液，具体病因不明。2017 年 5 月 2 日外院正电子发射计算机断层显像示左侧第 7 肋病变，18F-脱氧葡萄糖摄取增高，SUVmax 为 6.7，考虑恶性，建议病理明确。患者于 2017 年 5 月 10 日至上级医院行病变肋骨切除，病变肋骨病理：病灶区镜下于骨组织间见多量卵圆形细胞增生，可见核沟，伴大量嗜酸性粒细胞浸润，需进一步行免疫组化协助诊断。患者既往体健，有吸烟史 30 年，平均每天 20 支，未戒烟。

入院查体：体温 36.5 ℃，脉搏 86 次/min，呼吸 18 次/min，血压 118/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清，皮肤、黏膜无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。左侧胸廓可见约 10 cm 手术瘢痕，左侧肺部叩诊浊音，左侧呼吸音低，偶可及湿性啰音，右肺呼吸音清。心率 86 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未病理杂音，双下肢无水肿。

入院实验室检查：血常规、血沉、肝肾功能、血脂全套、电解质、C 反应蛋白正常，抗链球菌溶血素 O、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗可溶性抗原抗体、抗核抗体谱、免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 G、免疫球蛋白 M、免疫球蛋白 E 均正常，D-二聚体为 1.85 mg/L（参考值：0～0.55 mg/L）。血肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原 199、前列腺特异抗原、细胞角蛋白 19 片段正常，糖类抗原 125 为 176.9 U/ml（参考值：0～35 U/ml），神经元特异性烯醇化酶为 16.74 ng/ml（参考值：0～15.2 ng/ml）。血结核感染 T 细胞试验阴性，痰结核菌涂片 3 次阴性。入院后行胸部增强 CT：左侧胸腔积液、左肺下叶少许炎性灶、部分不张，左侧第 7 肋部分缺损；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结。头颅 MRI：空蝶鞍，余未见明显异常。全身骨骼显像 + SPECT/CT 图像融合：左侧第 7 肋反应性骨形成活跃，结合病史，考虑肿瘤术后改变。5 月 29 日行胸腔穿刺抽液，胸腔积液指标：李凡他试验阳性，有核细胞计数 1 064/μl，单个核 93%，多个核 7%；腺苷脱氨酶 7.8 U/L；乳酸脱氢酶 196 U/L，白蛋白 28.2 g/L，TB-DNA<100 copy/ml；胸腔积液甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 199 正常，胸腔积液糖类抗原 125 为 1 489 U/ml（参考值：0～35 U/ml）。胸腔积液病理：涂片中见大量红细胞、组织细胞及增生的间皮细胞，可见少量多核巨细胞（图 3a）。胸腔积液离心沉淀细胞石蜡包埋免疫组化：CD68（+），CD1α（+），S-100（+），AE1/AEB（+），Ki-67 约 10%（+），WT-1 间皮（+），Calretinin 间皮（+）（图 3b、图 3c）。骨髓穿刺：涂片、活检均未见累及。腰椎穿刺：未见中枢神经累及。

上级医院骨活检免疫组化：骨组织间见多量卵圆形细胞增生，可见核沟，伴大量嗜酸性粒细胞浸润；Langerin（–），S-100（++），CD1α（++），CD68{KP1}（组织细胞+），Ki-67（+/–），CD3（少量淋巴细胞+），CD20（少量淋巴细胞+），VS38C（少量淋巴细胞+），CK{pan}（–），MPO（部分+）。予以“克拉屈滨”治疗 4 个周期后症状完全缓解，胸腔积液消失（图 4）。

结合影像学资料、胸腔积液病理及肋骨活检病理免疫组化结果，支持诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH），累及包括肺在内的多个系统。

图1 胸部 CT 检查像

左侧胸腔积液、左第 7 后肋肋骨骨质破坏

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图2 胸部 CT 肋骨三维成像

左侧第 7 后肋骨皮质毛糙，内见片状骨质破坏

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图3 胸腔积液病理像　

a. 涂片见大量红细胞、组织细胞及增生的间皮细胞，可见少量多核巨细胞（苏木精-伊红×10）；b. 胸腔积液离心沉淀石蜡包埋示朗格汉斯细胞 S-100 阳性，呈细胞核和细胞质阳性（二氨基联苯胺×100）；c. 胸腔积液离心沉淀石蜡包埋示朗格汉斯细胞 CD1α 阳性，呈细胞膜和高尔基区颗粒状阳性（二氨基联苯胺×40）

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图4 经“克拉屈滨”治疗 4 个周期后胸部 CT 检查像

胸腔积液消失好转

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讨论　LCH 原称为组织细胞增生症 X，以朗格汉斯细胞单克隆增殖和组织浸润为特征^[1]。根据器官受累范围，LCH 分为单个器官受累、多个器官受累和多系统受累^[2-3]。可侵犯多个组织器官，包括肺、骨、皮肤、淋巴结、脑垂体、甲状腺、肝等，肺侵犯可以是孤立的也可以是多器官损害的一部分^[4]。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）属于 LCH 的一个分型。PLCH 的发病率约 2.7/百万，男性多于女性，发病高峰年龄 20～40 岁^[2]。PLCH 与病毒感染，如 EB 病毒和乳头状病毒感染有关。此外，PLCH 几乎均发生在成人吸烟患者^[5]。

PLCH 临床表现差异很大，无明显特异性。最常见的症状有干咳、胸闷或呼吸困难，其他症状有发热、乏力，咯血少见。

LCH 的基本病理学改变为肉芽肿性病变，病灶部位有组织细胞、成熟的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，部分还可见多核巨细胞、中性粒细胞和浆细胞。PLCH 按发生、发展可分为三期：细胞期、增殖期、愈合和纤维化期^[6]。PLCH 的诊断分为两个等级，一是临床诊断，依赖于病史、CT 及激素治疗效果，达到临床经验性诊断的目标；二是病理诊断，镜下表现为大量炎性细胞浸润，朗格汉斯细胞明显增多，免疫组化和特殊染色显示 CD1α 颗粒及 S-100 蛋白，电镜下可看到棒状 Birbeck 颗粒^[7]。

支气管肺泡灌洗液的细胞学检查显示细胞总数增多，其中巨噬细胞和嗜酸性粒细胞比例增加，淋巴细胞比例正常或下降，CD4/CD8 下降，支气管肺泡灌洗液 CD1α 阳性朗格汉斯细胞的分类计数大于 5% 有诊断意义^[8]。

约 10% 的 PLCH 患者胸部 X 线片基本正常，胸部 X 线片的异常发现与病变的进展程度有关。肺内病变通常是弥漫的、双侧对称的，以上、中肺野受累为主，而肋膈角通常未受累。高分辨率 CT 显示病灶均匀分布在肺野等内、外带之间，通常间隔有正常的肺实质，肺底部相对病变较轻。多数患者的高分辨率 CT 可见到结节影和囊泡影。其他改变包括玻璃样渗出影、线状影、类似于小叶中央型的肺气肿等，偶见胸膜腔积液和肺门淋巴结增大^[9]。

部分 PLCH 患者可自行缓解。戒烟是首选治疗。对症状严重或影像学或肺功能恶化的患者可加用糖皮质激素，泼尼松 0.1～1 mg·kg^–1·d^–1，疗程 6～12 个月^[10]。多病变部位受累及的 LCH 患者以系统化疗或联合化疗为主。其他治疗包括放疗、免疫调节药、肺移植。患者的预后与年龄、多器官受累、肺部病变程度及范围等密切相关。

临床上 PLCH 多以肺部实质病变为主，伴有胸腔积液或胸膜受累的相当少见，检索相关文献少有胸膜受累或胸腔积液的 PLCH 的报道。本例患者同时发生骨及胸膜病变，最后依据胸腔积液及骨组织的病理及免疫组化确诊。提示临床医生遇到诊断困难的胸腔积液患者，应考虑到 PLCH 的可能。

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1.	张奉齐, 王季石, 吴莉, 等. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 1 例报道并文献复习[J]. 现代医药卫生, 2017, 33(1): 153-154.
2.	Tazi A. Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Respir J, 2006, 27(6): 1272-1285.
3.	Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, et al. Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. N Engl J Med , 2000, 342(26): 1969-1978.
4.	张韶君, 朱惠娟, 潘慧, 等. 累及甲状腺的朗格汉斯细胞增生症. 基础医学与临床医学, 2007, 27(8): 936-939.
5.	李业梅, 俞小卫, 杨明夏, 等. 成人朗格汉斯细胞组织细胞增多症二例. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(4): 311-313.
6.	李霁, 刘鸿瑞, 郭丽娜. 肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症的病理诊断及鉴别诊断. 中华病理学杂志, 2004, 33(2): 109-112.
7.	Zhou Y, Li Y, Fan L, et al. A solitary pulmonary ground-glass nodule in adult systemic langerhans’ cell histiocytosis. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(10): 13561-13564.
8.	Margaritopoulos GA , Vasarmidi E, Jacob J, et al. Smoking and interstitial lung diseases. Eur Respir Rev, 2015, 24(137): 428-435.
9.	强军, 余卫, 高万勤, 等. 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的 CT 表现. 中华放射学杂志, 2010, 44(9): 940-942.
10.	Favara BE, Feller AC, Pauli M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders: the WHO Committee on histiocytic/reticulum cell proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Prediatr Oncol, 1997, 29(3)157-166.

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