肺癌作为我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率一直居所有恶性肿瘤的首位，尽管肺癌患者的现状由于吸烟率稳定下降，以及早诊断早治疗的进步而得到明显的改善，但到目前为止在美国肺癌的 5 年生存率也只有 17%^[1]。肺癌过高的发病率、高死亡率、过短的生存期、治疗过程中伴随的药物不良反应以及经济上的困难等情况，均可对患者的心理造成沉重的打击，从而逐渐出现焦虑、睡眠障碍、抑郁或躯体不适等问题。肺癌患者的心理问题如此普遍，但临床对此类问题关注不足，且有限的研究也主要集中在抑郁及焦虑方面^[2-3]。本研究旨在采用症状自评式量表（Symptom Check List 90，SCL90）对住院肺癌患者的心理状态做初步的全面的评估，从而为临床进一步提高肺癌患者的生活质量及预后提供理论依据。

1   资料及方法

1.1   临床资料

研究对象为 2016 年 1 月至 2017 年 1 月间入住南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科的所有临床确诊为肺癌的患者。排除标准：（1）16 岁以下；（2）KPS 评分<60 分；（3）躁狂症；（4）精神分裂症；（5）此前 1 个月内经历过类似心理问卷调查。排除 KPS 评分<60 分的肺癌患者入组，是由于躯体评分过低的患者参与自评式量表的完成率过低，对采集的结果会造成极大的干扰。

1.2   方法

对入组患者采用问卷的方式进行调查。问卷包括两部分。第一部分填写患者的一般信息：性别、年龄、职业、宗教信仰、婚姻、文化程度、吸烟与否及治疗方式等。信息主要从入院病历收集，缺失部分由患者或看护提供，KPS 评分由临床医生提供。第二部分即 SCL90 量表，患者使用它进行心理自评。SCL90 是目前在综合性医院心理门诊及精神专科医院使用最广泛的心理自评式量表，它从 10 个方面来对受调查人员的心理状况进行全面分析，1 个研究方面即 1 个维度。10 个维度分别为躯体化维度（F1）、强迫维度（F2）、人际关系敏感维度（F3）、抑郁维度（F4）、焦虑维度（F5）、敌对维度（F6）、恐怖维度（F7）、偏执维度（F8）、精神病性维度（F9）、睡眠及饮食维度（F10）^[4]。F10 主要反映睡眠及饮食情况，为附加项目，只用于计算总分和总均分（Global Severity Index，GSI），不单独进行比较，GSI=总分/90。量表总共有 90 个项目，每个项目评分 1～5 分。总分超过 160 分，或阳性项目数超过 43 个，或任一维度的因子分超过 2 分，考虑初筛阳性，需临床进一步检查。抑郁维度（F4）得分在 39 分以上者考虑抑郁，焦虑维度（F5）得分在 30 分以上者考虑焦虑。

本次调查始终由一名受过专业心理培训的医务人员进行，符合入组条件的肺癌患者住院期间可随时参与调查。调查地点相对隐秘，要求在 45 min 内完成。为避免对部分不知晓病情的患者造成不良影响，研究过程对入组患者采取单盲方法。调查人员在进行具体调查前，仅告知患者本次调查的目的，患者自主决定是否参与本次调查。量表主要由患者自主填写，特殊情况下（文化程度低或视力欠佳时），可由患者口述，调查人员代填。调查结束时，通过直接询问的方式来确定患者有无寻求心理帮助的需求。

1.3   统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示。采用单因素方差分析对组间数据进行比较，P<0.05 为差异有统计学意义。为进一步探索阳性意义结果之间的相互关系，再进行多因素方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。使用科恩系数校正处理效应，科恩系数=平均数差/标准差。

2   结果

2.1   基本情况

本研究筛查了近 1 250 例住院肺癌患者，其中仅 239 例患者自愿参与本次调查（表 1），80% 左右的患者主动拒绝参与本次调查。综合他们给出的拒绝原因，主要包括：不愿意>不识字>看不清楚>身体不适>题目太多。调查过程中，研究人员发现部分患者对调查表中的第 5 和第 84 题采取明显回避的态度（第 5 题：对异性的兴趣减退。第 84 题：为一些有关性的想法而很苦恼）。

表1 患者一般情况

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调查无二次随访病例，量表完成度 100%，平均完成时间（17.2±6.5）min。患者病程 1～194 个月，平均病程（15.9±20.9）个月。KPS 评分 60～100 分，平均得分（78.9±11.4）分，其中 60、70 分的有 87 例（36.4%），80、90、100 分的有 152 例（63.6%）。

2.2   受调查人员的心理问题现状

239 例患者中抑郁患病率为 11.3%（27/239），焦虑患病率 4.2%（10/239），有 60 例患者（25.1%）初筛阳性，阳性患者中只有 3 例有寻求外界心理帮助的要求，阴性患者中有 7 例有此需求，其中 1 例在肺癌确诊后有明确的自杀史。确诊时间≤3 个月的患者 54 例，其中考虑抑郁、焦虑各 1 例，占比均为 1.9%；确诊时间>3 个月的患者有 185 例，其中考虑抑郁 26 例，考虑焦虑 9 例，抑郁、焦虑占比分别为 14.1%、4.9%。

60 例初筛阳性的患者中，2 例仅总分或总阳性项目数异常，58 例有 1 个及以上维度的异常，将 58 例阳性患者各维度的患病率按照确诊时间长短划分为两组，确诊时间≤3 个月的患者有 7 例，确诊时间>3 个月有 51 例，各维度的异常例数分别为：躯体化 4、20 例，强迫 2、20 例，人际关系敏感 0、9 例，抑郁 1、26 例，焦虑 1、9 例，敌对 1、17 例，恐怖 0、7 例，偏执 1、6 例，精神病性 2、6 例。以确诊时间为自变量时，确诊时间在 3 个月以上的肺癌患者，抑郁维度（F4）的得分高于确诊时间在 3 个月以下的患者（表 2）。

表2 量表得分与患者确诊时间长短的关系（分， ）

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2.3   受调查人员心理问题与多因素的相关性

188 例知晓病情的肺癌患者多个维度得分均高于不知晓病情的患者，包括强迫、人际关系敏感、抑郁、敌对、恐怖、精神病性 6 个维度及 GSI 方面。以确诊时间为自变量时，185 例确诊时间在 3 个月以上的肺癌患者的多个维度得分均高于确诊时间在 3 个月以下的患者，包括强迫、人际关系敏感、抑郁、恐怖 4 个维度及 GSI 方面。以自主症状数量为自变量时，89 例有 3 个以上自主症状的肺癌患者的多个维度得分均高于自主症状在 3 个以下的患者，包括躯体化、抑郁、焦虑、敌对 4 个维度及 GSI 方面。28 例有癌症家族史的肺癌患者在焦虑及精神病性两个维度的得分均明显增高。肺癌患者 KPS 评分越高，量表中所有维度及 GSI 的评分越低（表 3）。

表3 量表得分与患者一般资料之间的关系（分， ）

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对上述阳性意义结果进行多因素方差分析，发现 KPS 评分、癌症家族史及自主症状多寡三因素之间相互影响，包括：KPS 评分和癌症家族史之间有交互作用，在 KPS 不同评分水平上，有癌症家族史的患者焦虑水平常更高（除 KPS 评分=90 分组）（图 1），在此基础上加入协变量自主症状多寡，发现在控制了 KPS 评分、癌症家族史、KPS 评分和癌症家族史的交互作用后，自主症状越多，患者的焦虑水平越高。

图1 KPS 评分与癌症家族史交互作用对 F5 均分的影响

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自主症状多寡和癌症家族史之间有交互作用，在自主症状多寡因素控制后，有癌症家族史的患者焦虑水平更高（图 2）。在此基础上加入协变量 KPS 评分，发现在控制了自主症状多寡、癌症家族史、自主症状多寡和癌症家族史的交互作用后，KPS 评分越高，患者的焦虑水平越高。

图2 自主症状多寡与癌症家族史交互作用对 F5 均分的影响

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87 例有失眠症状的肺癌患者的所有维度及 GSI 得分均高于无失眠症状的患者。以疲惫无力为自变量时，151 例伴有疲惫无力症状的肺癌患者的多个维度得分均高于无乏力症状的患者，包括躯体化、抑郁、焦虑、精神病性 4 个维度及 GSI 方面。以呼吸困难为自变量时，60 例伴有呼吸困难症状的肺癌患者的多个维度得分均高于无此症状的患者，包括躯体化、抑郁、焦虑 3 个维度及 GSI 方面。84 例有疼痛症状的肺癌患者在躯体化这个维度的得分明显增高（表 4）。

表4 量表得分与患者具体症状之间的关系（分， ）

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3   讨论

既往研究表明心理因素与癌症的发生发展作用是相互的，由于性别、年龄、人种、文化背景、躯体症状、化疗以及患者主要护理人员情绪等因素影响^[5-9]。患者一旦确诊肺癌，其心理问题患病率明显增高，而患者的病前个性，不良生活事件以及情绪应对方式等心理因素^[10-12]，也增加了人群患癌的风险。2012 年对于包括心理干预在内的早期姑息治疗模式所作的里程碑式研究发现：与标准抗肿瘤治疗组相比，增加了早期姑息治疗的治疗组患者，其中位生存期及生活质量等指标均明显改善^[13]。既往研究亦证实，早期若对患者疾病后期的心理压力水平进行预测，只能通过自评式量表方式来完成^[14]。结合肺癌的严峻形势，为临床进一步改善肺癌患者的生活质量及预后，设计本研究对住院肺癌患者使用 SCL90 量表进行心理全方位自评，发现影响因素，分析可能的影响机制，是合理可靠的。

由于既往研究缺少抑郁及焦虑外其他七个维度的研究数据（包括躯体化、强迫、人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执及精神病性）^{[2, 3]}，因此本研究在对住院肺癌患者进行心理自评时特别引入了 SCL90 量表这种工具，这在之前所有类似的研究中从未有所涉及，且本研究获得的所有维度的患病率数据（包括抑郁及焦虑维度），发现 KPS 评分、自主症状多寡及癌症家族史三因素在焦虑维度的交互作用，这些都在一定程度上能给予今后类似研究一定的帮助。

既往对肺癌患者所做心理自评调查得到的抑郁患病率结果是 6%～20% 不等，焦虑 5.1%～17% 不等^{[15, 16]}，本研究所得数据中，抑郁的结果是相符的，但焦虑的结果偏低。本研究得到的总体的心理失调患病率仅 25.1%，而在既往癌症的研究结果中，总的心理失调的患病率为 28.4%～48.6%^[14-17]，结果也偏低。推测本研究得到焦虑及总的心理失调患病率偏低的可能原因包括：（1）既往的研究结果也只是研究人员对较小样本所做分析得出的，并无大样本流行病学数据支持；（2）本研究属于短期的现状调查性研究，且研究人员在对样本进行数据采集的过程中，或有不自觉的偏差，比如主动拒绝参与本次调查的患者，除对调查人员缺乏信任外，也有极大几率是在症状支配下做出的拒绝与外界沟通的可能；（3）由于去除了 KPS 评分﹤60 分的人群入组，故部分维度患病率的数据偏低；（4）在调查过程中，部分患者对第 5 和第 84 题采取回避态度，这影响了抑郁及精神病性维度的结果, 分析认为这或许与患者的东方文化背景相关。

本研究发现肺癌患者知晓病情、确诊时间越长、自主症状越多及有癌症家族史，则患者的多个维度的均分及 GSI 均分明显增加，心理压力水平越高。而在具体症状方面，也可以看到，有失眠、呼吸困难、疲惫无力及疼痛等症状的患者，其多个维度及 GSI 的均分也明显增加，心理压力水平越高。本研究还发现 KPS 评分高的肺癌患者，他们的心理压力水平越低。以上发现在既往研究中均已得到证实^{[7, 11, 18-21]}，但既往文献对有阳性意义结果之间的作用关系未有进一步的报道。本研究发现在有癌症家族史的患者群中，KPS 评分越低和或自主症状越多的患者，焦虑维度的压力水平越高，分析认为三因素交互起到正反馈作用。建议临床将上述阳性结果列为入院肺癌患者的心理失调高危因素。

本研究虽进一步明确了确诊时间与患者心理压力水平之间的关系，但具体到焦虑及抑郁维度时，发现抑郁维度的数值及患病率均明显增加，但焦虑维度的数值差异并无统计学意义，且焦虑的患病率还有所上升，这个发现与既往对非小细胞肺癌患者的研究结果不符^[14]。分析造成这个情况的具体原因除了样本的代表性及数量外，不能排除随着肺癌患者患病时间的延长，呼吸系统症状的加重，从而对其焦虑维度的结果产生了一定影响。

总之，肺癌患者的心理问题比较严重，对他们进行及时的心理评估具有现实临床意义，但本研究对于失眠、疼痛、乏力及呼吸困难之外的其他躯体症状，以及主要护理人员情绪等因素同肺癌患者心理问题的相关性尚未明确，需临床进一步证实。